Cổ trướng (tích tụ dịch trong khoang bụng) là biến chứng thường gặp ở người bệnh xơ gan, cảnh báo bệnh đã tiến triển sang giai đoạn nặng [1, 2]. Nhiều người bệnh thắc mắc vì sao bác sĩ luôn yêu cầu ăn nhạt nghiêm ngặt và việc cắt giảm lượng muối mang lại lợi ích cụ thể gì đối với tình trạng ứ dịch.
Hạn chế natri từ muối ăn giúp ngăn chặn quá trình giữ nước trong cơ thể, trực tiếp làm giảm tốc độ tích tụ dịch tại ổ bụng và phù nề chân [1]. Khi kết hợp chế độ ăn giảm muối với thuốc lợi tiểu phù hợp, khoảng 90% bệnh nhân có thể kiểm soát hiệu quả biến chứng cổ trướng [1].
Cơ chế giữ muối nước hình thành cổ trướng
Cổ trướng là nguyên nhân gây ứ dịch ổ bụng phổ biến nhất, chiếm gần 85% tổng số ca bệnh [1]. Hiện tượng giữ natri và nước là rối loạn bệnh lý cơ bản dẫn đến hình thành dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan [1]. Khi chức năng gan suy giảm, dịch thoát ra áp đảo khả năng dẫn lưu của hệ bạch huyết [2].
Sự tích tụ natri xảy ra chủ yếu do ống thận gia tăng tái hấp thu muối [3]. Lưu lượng huyết tương qua thận sụt giảm khiến ống lượn gần tăng tái hấp thu natri [2]. Trong khi đó, sự gia tăng tái hấp thu natri ở ống lượn xa lại liên quan chặt chẽ đến tình trạng cường aldosterone [3]. Lượng muối không được đào thải sẽ kéo theo nước, tích tụ thành dịch tự do trong khoang bụng và gây phù mô kẽ [2, 3].
Tác động phối hợp giữa giảm muối và thuốc lợi tiểu
Bản thân việc kiêng muối đơn thuần chỉ có thể giải quyết được cổ trướng ở khoảng 10% đến 15% bệnh nhân [4]. Do đó, nền tảng điều trị y khoa chính yếu đối với cổ trướng là hạn chế lượng natri nạp vào kết hợp tăng cường đào thải muối qua đường tiểu [1].
Để tăng đào thải natri, phác đồ điều trị thường dùng thuốc lợi tiểu uống [1]. Nhóm thuốc đối kháng aldosterone như spironolactone tác động lên ống lượn xa và ống góp, ức chế giữ muối nước đồng thời hạn chế thải kali [3]. Thuốc lợi tiểu quai như furosemide ức chế tái hấp thu muối tại nhánh lên quai Henle [3]. Liều khởi đầu khuyến cáo là 100-200 mg/ngày đối với spironolactone và 20-40 mg/ngày đối với furosemide; liều tối đa thường là 400 mg/ngày spironolactone và 160 mg/ngày furosemide [1].
Thuốc lợi tiểu quai không được khuyến cáo dùng đơn độc vì hiệu quả kém hơn và gây nhiều biến chứng hơn so với nhóm đối kháng aldosterone [3]. Nhờ sự hiệp đồng của hai nhóm thuốc cùng việc kiểm soát lượng muối nạp vào, lượng dịch thừa được huy động và bài tiết ra ngoài hiệu quả [2, 5].
Bằng chứng khoa học về hiệu quả giảm muối
Các nghiên cứu lâm sàng đã làm rõ vai trò của hạn chế muối đối với hiệu quả điều trị cổ trướng:
Một thử nghiệm bắt chéo năm 1977 đánh giá tính an toàn và hiệu quả của chế độ điều trị gồm spironolactone và furosemide [5]. Nghiên cứu loại trừ bệnh nhân có biến chứng đe dọa tính mạng [5]. Phần một cho thấy phác đồ lợi tiểu 6 ngày kết hợp ăn hạn chế natri nghiêm ngặt (10 mEq/ngày) an toàn và hiệu quả hơn so với chỉ kiêng muối đơn thuần [5]. Phần hai kéo dài liệu trình lợi tiểu từ 6 lên 9 ngày an toàn và giúp huy động được nhiều dịch hơn rõ rệt [5].
Một nghiên cứu năm 2013 trên 50 bệnh nhân xơ gan cổ trướng dùng thuốc lợi tiểu đã phân loại người bệnh thành hai nhóm: 14 bệnh nhân (28%) kháng lợi tiểu có lượng natri niệu 24 giờ dưới 78 mEq và 36 bệnh nhân (72%) đáp ứng lợi tiểu có natri niệu trên 78 mEq [6]. Nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ Na/K trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên có độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu 56% và độ chính xác 70% tại điểm cắt 1,8 để đánh giá mức độ tuân thủ hạn chế muối và dự đoán đáp ứng thuốc [6].
Một tổng quan hệ thống năm 2021 về các can thiệp dinh dưỡng chỉ ra rằng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đưa ra những kết luận trái ngược nhau về việc hạn chế natri ở bệnh nhân dùng kết hợp thuốc lợi tiểu [7]. Dù vậy, tổng quan vẫn kết luận bệnh nhân có thể hưởng lợi từ việc hạn chế natri phối hợp cùng bữa phụ giàu protein vào buổi tối [7].
Lợi ích lâm sàng và giới hạn của bằng chứng
Việc kiểm soát được dịch cổ trướng giúp ngăn chặn nhiều biến chứng nguy hiểm. Dịch ổ bụng quá nhiều gây đau, khó chịu, khó thở do chèn ép cơ hoành, chèn ép dạ dày dẫn đến nhanh no và trào ngược [4]. Cổ trướng còn làm tăng nguy cơ viêm phúc mạc do vi khuẩn, suy thận, tràn dịch màng phổi do gan và xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch [4].
Dù khoảng 90% bệnh nhân đáp ứng tốt với can thiệp nội khoa [1], phương pháp hạn chế natri kết hợp lợi tiểu cũng có những giới hạn rõ rệt. Khi xơ gan tiến triển nặng, bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng cổ trướng kháng trị [2, 4]. Đây là tình trạng quá tải dịch không đáp ứng với chế độ ăn kiêng natri dưới 90 mmol/ngày và thuốc lợi tiểu liều cao (400 mg spironolactone kết hợp 160 mg furosemide), dẫn đến bài xuất natri dưới 78 mmol/ngày và giảm cân không đạt [2]. Cổ trướng kháng trị cũng bao gồm trường hợp không thể tăng liều thuốc do gặp tác dụng phụ nguy hiểm như bệnh não gan, tăng ure máu, suy thận, hạ natri máu hoặc tăng kali máu [2].
Hiểu lầm thường gặp về kiêng muối ở người xơ gan
Sai lầm phổ biến nhất là quan niệm "càng kiêng nhiều muối càng tốt". Thức ăn quá nhạt làm giảm khẩu vị, khiến người bệnh chán ăn, ăn không đủ calo và protein, từ đó thúc đẩy suy dinh dưỡng do thiếu protein năng lượng (PCM) [4]. Tình trạng teo cơ vốn có sẽ trầm trọng hơn [3, 6].
Hiểu lầm thứ hai là mọi giai đoạn xơ gan đều phải ăn nhạt khắt khe. Theo phân loại bệnh, bệnh nhân xơ gan cổ trướng độ 1 không cần dùng thuốc lợi tiểu và chưa cần áp dụng chế độ ăn giảm muối [3].
Hiểu lầm thứ ba là người bệnh cổ trướng cần nằm bất động tại giường. Do thiếu bằng chứng đáng tin cậy về tác động tiêu cực của tư thế đứng lên hệ thống giữ muối và tưới máu thận, việc chỉ định nằm nghỉ tại giường là không cần thiết, thậm chí không được khuyến cáo vì làm nặng thêm teo cơ [3].
Những ai cần đặc biệt thận trọng khi hạn chế muối?
Việc điều chỉnh lượng natri cần được bác sĩ chuyên khoa gan mật và chuyên gia dinh dưỡng cá thể hóa cho từng trường hợp [3]:
- Bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng: Chế độ ăn giảm natri dưới mức cho phép làm mất độ ngon miệng, dễ dẫn tới sụt cân và suy kiệt [3, 6].
- Bệnh nhân dùng lợi tiểu liều cao: Cần theo dõi sát để tránh biến chứng rối loạn điện giải như hạ natri máu hoặc suy giảm chức năng thận [4, 8].
- Bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu cổ trướng kháng trị: Tiên lượng bệnh lúc này rất xấu [2, 4]. Các biện pháp điều trị thay thế cần được xem xét như chọc tháo dịch ổ bụng lượng lớn định kỳ, tạo thông cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) hoặc ghép gan [2, 4]. Ghép gan là phương pháp duy nhất giúp cải thiện tỷ lệ sống sót lâu dài [1].
Cách áp dụng hạn chế muối an toàn và thực tế
Để giảm phù và kiểm soát dịch mà không làm suy giảm thể trạng, người bệnh cần tuân thủ các nguyên tắc sau:
Lượng muối nạp vào mỗi ngày: Bệnh nhân xơ gan cổ trướng độ 2 có thể điều trị ngoại trú, lượng natri nên giảm xuống mức 80-120 mmol/ngày, tương đương khoảng 4,6-6,9 g muối ăn mỗi ngày [3]. Một hướng dẫn khác khuyến cáo mức natri nạp vào là 2 gram mỗi ngày (tương đương 88 mmol/ngày) [2, 8]. Mức hạn chế muối nghiêm ngặt hơn là không mong muốn [3]. Người bệnh duy trì chế độ uống nước bình thường mà không cần kiêng nước quá mức [3].
Theo dõi tốc độ giảm cân: Ở bệnh nhân không có phù ngoại biên, tốc độ giảm cân khuyến cáo khi dùng lợi tiểu là 300 đến 500 g mỗi ngày để tránh tổn thương thận [1]. Đối với bệnh nhân đang có phù nề chân kèm theo, không có giới hạn về mức giảm cân mỗi ngày [1].
Đánh giá tuân thủ: Người bệnh có thể được nhân viên y tế theo dõi mức độ đáp ứng thuốc và sự tuân thủ tiết chế natri thông qua xét nghiệm natri niệu 24 giờ hoặc tỷ lệ Na/K nước tiểu ngẫu nhiên [6]. Bệnh nhân cần thảo luận với bác sĩ điều trị trước khi thay đổi lượng gia vị và tuyệt đối không tự ý tăng giảm liều thuốc lợi tiểu.
Việc hạn chế muối đúng mức đóng vai trò then chốt giúp kiểm soát ứ dịch và nâng cao hiệu quả của thuốc lợi tiểu ở người bệnh xơ gan cổ trướng. Tuy nhiên, người bệnh không nên kiêng khem quá mức gây suy dinh dưỡng, mà cần phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và chuyên gia dinh dưỡng để duy trì thể trạng tối ưu.
