Lời dặn quen thuộc nhưng hay bị xem nhẹ trước ngày lên bàn mổ

Trước mỗi ca mổ, bên cạnh việc thăm khám thể trạng tổng quát, các bác sĩ ngoại khoa luôn dành thời gian rà soát kỹ lưỡng danh mục những thực phẩm bổ sung mà người bệnh đang sử dụng hàng ngày [1]. Rất nhiều người bất ngờ khi được yêu cầu phải dừng ngay viên uống vitamin E hoặc các loại vitamin tổng hợp có chứa chất này từ 1 đến 3 tuần trước ngày phẫu thuật [2]. Không ít bệnh nhân mang tâm lý chủ quan, cho rằng vitamin chỉ là sản phẩm hỗ trợ lành tính, giúp nâng cao sức khỏe và nhanh lành sẹo nên cố tình tiếp tục sử dụng.

Tuy nhiên, trong ngoại khoa, thói quen tưởng chừng vô hại đó lại tiềm ẩn hiểm họa lớn đối với tính mạng người bệnh. Việc bổ sung vitamin E, đặc biệt là dạng alpha-tocopherol liều cao, có thể tác động trực tiếp lên hệ thống cầm máu tự nhiên của cơ thể [2], [3]. Điều này khiến phẫu trường chảy máu không kiểm soát, kéo dài thời gian mổ, làm tăng lượng máu mất và gây ra nhiều biến chứng hậu phẫu phức tạp [4], [5]. Bất kỳ bệnh nhân nào chuẩn bị phẫu thuật cũng cần phải ngừng dùng vitamin E trong giai đoạn chu phẫu [6].

Vì sao vitamin E liều cao lại biến thành "kẻ thù" của quá trình cầm máu?

Để hiểu vì sao vitamin E bị tạm dừng trước mổ, cần nhìn vào cách thức cơ thể kích hoạt hệ thống tự cầm máu khi xuất hiện vết cắt mô. Quá trình này dựa vào hai trụ cột chính: sự kết dính, ngưng tập của các tế bào tiểu cầu để tạo nút chặn ban đầu, và hoạt động của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K để tạo mạng lưới fibrin bền vững.

Vitamin E liều cao lại can thiệp bất lợi vào cả hai cơ chế bảo vệ cốt lõi nói trên. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy vitamin E không chỉ ức chế kết tập tiểu cầu mà còn ức chế cả hoạt tính tiền đông máu của chính tiểu cầu [2]. Ở cấp độ tế bào học, vitamin E ức chế phosphatidylserine (PS) trên màng tiểu cầu và làm giảm hoạt tính tiền đông máu bằng cách gia tăng hoạt động của enzyme aminophospholipid translocase (APLT) [2]. Bên cạnh đó, liều cao chất này còn ức chế enzyme protein kinase C, dẫn tới suy giảm khả năng kết dính của tiểu cầu vào vị trí tổn thương [5].

Không dừng lại ở việc làm suy yếu tiểu cầu, vitamin E còn đối kháng trực tiếp với quá trình đông máu thể dịch. Việc dung nạp alpha-tocopherol liều cao làm ức chế quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K [3]. Vitamin E tan trong dầu, khi dùng vượt mức nhu cầu khuyến nghị sẽ tích tụ lại trong cơ thể, can thiệp vào quá trình chuyển hóa bình thường của vitamin K và làm bộc lộ xu hướng chảy máu [7]. Sự kết hợp của hai tác động này khiến máu mất đi khả năng tự đông nhanh chóng khi có vết thương hở.

Những ca bệnh thực tế: Mất máu ồ ạt và phải phẫu thuật lại

Tác động chống đông của vitamin E không chỉ nằm trên lý thuyết phòng thí nghiệm mà đã được ghi nhận qua nhiều ca tai biến lâm sàng nghiêm trọng. Tại Trung tâm Khoa học Y tế Đại học Colorado (Mỹ), một nữ bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngực đã rơi vào tình trạng chảy máu ồ ạt sau mổ tới mức bắt buộc phải phẫu thuật mở lại để xử lý cấp cứu [4]. Khai thác bệnh sử cho thấy trước mổ người này đã dùng vitamin E cùng nhiều loại thảo dược có khả năng làm biến đổi quá trình cầm máu, kết hợp với các thuốc thông thường gồm quinine sulfate và sertraline hydrochloride [4].

Một trường hợp điển hình khác được báo cáo vào năm 2005 liên quan đến một phụ nữ 50 tuổi cũng phẫu thuật vùng ngực và bị chảy máu sau mổ quá mức [5]. Bệnh nhân này đã uống vitamin E mỗi ngày với liều 500 mg trước khi mổ, cao hơn gấp nhiều lần mức nhu cầu hàng ngày được khuyến nghị là 8-10 mg [5]. Các bác sĩ xác định tình trạng xuất huyết nghiêm trọng xuất phát từ việc vitamin E ức chế protein kinase C làm giảm độ bám dính của tiểu cầu, trong khi không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân bệnh lý tiềm ẩn nào khác [5].

Ngay cả ở những người trẻ tuổi không phẫu thuật, vitamin E vẫn có thể gây rối loạn đông máu nguy hiểm nếu lạm dụng. Báo cáo năm 2023 ghi nhận nam thanh niên 31 tuổi nhập viện vì chảy máu vùng miệng, đi ngoài phân đen và bầm tím khắp lưng [3]. Người này uống vitamin E để cải thiện tình trạng rụng tóc, kết hợp dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) trị đau thắt lưng [3]. Kết quả xét nghiệm khẳng định bệnh nhân bị thiếu hụt nhiều yếu tố đông máu do thiếu vitamin K thứ phát từ ngộ độc vitamin E, đi kèm nhiều vết trợt loét tại dạ dày và tá tràng [3]. Bệnh nhân sau đó phải truyền nhiều đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, bổ sung vitamin K và dùng pantoprazole mới có thể ổn định tính mạng [3].

Nguy cơ nhân đôi khi dùng chung với các loại thuốc và thảo dược khác

Hiểm họa từ vitamin E càng trở nên trầm trọng khi người bệnh phối hợp tùy tiện với các loại dược phẩm hoặc thảo dược khác trước ngày mổ [4], [3]. Trong y học, các loại thuốc giảm đau kháng viêm thường gặp, thuốc chống đông hoặc thảo dược đều có thể cộng hưởng làm trầm trọng thêm nguy cơ xuất huyết [1], [3].

Danh mục các chất làm suy giảm chức năng đông máu mà phẫu thuật viên cần lưu tâm rất đa dạng. Ngoài vitamin E đơn chất hoặc vitamin E trong các viên multivitamin, còn có aspirin, thuốc chứa aspirin như Asacol, glucosamine/chondroitin sulfate, dầu cá, viên omega-3 và ginkgo biloba [2]. Một nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy việc dùng axit béo n-3 chiết xuất từ biển (dầu cá omega-3) tạo ra tình trạng giảm đông máu rõ rệt chỉ sau 1 tuần sử dụng [2].

Đặc biệt, hoạt chất RRR-alpha-tocopherol khi bổ sung bằng đường uống với liều vượt dinh dưỡng còn tham gia tương tác thông qua hệ thống enzym cytochrom P450 tại gan [7]. Do đó, người bệnh đang dùng warfarin tuyệt đối phải thận trọng hoặc tránh dùng chất bổ sung vitamin E vì nguy cơ xuất huyết tăng vọt [6]. Nếu người bệnh không thông báo trung thực với bác sĩ về toàn bộ thực phẩm chức năng đang uống, sự tương tác này có thể đẩy ca phẫu thuật vào tình thế mất máu không thể kiểm soát [4], [1].

Bài học từ các nghiên cứu: Khi xét nghiệm thông thường bị "đánh lừa"

Một cạm bẫy lâm sàng vô cùng nguy hiểm khiến nhiều người chủ quan là các xét nghiệm đông máu cơ bản trước mổ đôi khi không phản ánh được sự suy giảm chức năng do vitamin E gây ra.

Trong trường hợp bệnh nhân nữ 50 tuổi dùng 500 mg vitamin E mỗi ngày bị xuất huyết dữ dội sau phẫu thuật ngực, toàn bộ các xét nghiệm máu trước mổ đều bình thường [5]. Chỉ số thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) và số lượng tiểu cầu của bệnh nhân đều hoàn toàn nằm trong giới hạn an toàn [5]. Lý do là xét nghiệm máu thông thường chỉ đếm số lượng tế bào tiểu cầu chứ không đánh giá được khả năng kết dính hay chức năng hoạt động thực tế của chúng đang bị vitamin E làm tê liệt [5].

Ở một khía cạnh khác, nghiên cứu về độc tính cho thấy việc ức chế các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K có thể xuất hiện ngay cả khi nồng độ alpha-tocopherol trong huyết thanh chỉ mới tăng nhẹ ở mức ranh giới [3]. Đồng thời, các phân tích quy mô lớn như Nghiên cứu Sức khỏe Phụ nữ (Women's Health Study) trên các nữ nhân viên y tế từ 45 tuổi trở lên cũng chỉ ra rằng, việc dùng vitamin E bổ sung kéo theo mối lo ngại về khả năng dễ chảy máu và nguy cơ đột quỵ xuất huyết não [8]. Điều này chứng minh rằng việc cảm thấy cơ thể hoàn toàn khỏe khoắn hoặc có kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản bình thường không thể đảm bảo một cuộc mổ an toàn nếu bệnh nhân vẫn đang uống vitamin E [5], [3].

Cần ngưng vitamin E bao lâu trước khi phẫu thuật?

Thời điểm vàng để ngưng các hoạt chất chống đông là thông tin quan trọng hàng đầu trong giai đoạn tiền phẫu. Vì tiểu cầu bị vitamin E làm suy giảm chức năng không thể tự hồi phục, cơ thể bắt buộc phải chờ đợi tủy xương sản sinh ra một lứa tiểu cầu mới hoàn toàn khỏe mạnh để thay thế [2].

Các nghiên cứu ngoại khoa khuyến cáo rõ ràng:

  • Đối với các ca phẫu thuật phức tạp như phẫu thuật cột sống, người bệnh cần ngừng các loại vitamin, thực phẩm hoặc chất bổ sung cụ thể từ 2 đến 3 tuần trước khi mổ [2].
  • Khoảng thời gian tối thiểu tuyệt đối phải đạt được là 10 ngày để tiểu cầu có đủ thời gian tái tạo [2].
  • Trong các phẫu thuật tạo hình như phẫu thuật cắt mỡ bụng (panniculectomy), quy tắc thận trọng chung là ngừng toàn bộ thảo dược không kê đơn ít nhất 2 tuần trước ngày mổ và phải tránh dùng vitamin E liều cao trong giai đoạn chu phẫu [1].

Bên cạnh vitamin tổng hợp và viên uống riêng biệt, người bệnh cũng cần chú ý đến khẩu phần ăn uống hàng ngày. Các loại hạt, đặc biệt là hạnh nhân, chứa hàm lượng vitamin E tự nhiên rất cao [2]. Việc tiêu thụ quá mức các loại hạt này ngay trước ngày can thiệp ngoại khoa cũng có thể gián tiếp làm tăng gánh nặng chống đông [2].

Những ai cần đặc biệt thận trọng với vitamin E?

Mặc dù vitamin E tương đối an toàn khi so sánh với nhiều loại dược phẩm tim mạch, một số nhóm đối tượng bắt buộc phải theo dõi chặt chẽ hoặc tránh hoàn toàn việc bổ sung [6]:

Thứ nhất, những người chuẩn bị bước vào bất kỳ loại phẫu thuật nào, dù là đại phẫu hay tiểu phẫu, đều phải ngừng sử dụng trong thời kỳ chu phẫu để phòng ngừa nguy cơ xuất huyết [6].

Thứ hai, những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông warfarin hoặc có các hội chứng rối loạn đông máu bẩm sinh/mắc phải cần được giám sát chặt chẽ xu hướng chảy máu và không nên tự ý dùng viên bổ sung vitamin E [7], [6].

Thứ ba, người có thói quen hút thuốc lá cần tránh dùng vitamin E do những ảnh hưởng tiêu cực lên vitamin C, và tuyệt đối không dùng kết hợp vitamin E với beta-carotene ở nhóm đối tượng này [6].

Thứ tư, những bệnh nhân đang cần điều trị bằng vitamin A hoặc mắc bệnh viêm võng mạc sắc tố cũng thuộc diện chống chỉ định bổ sung vitamin E [6].

Thứ năm, người lớn khỏe mạnh uống vitamin E hàng ngày ở mức liều 100 mg kéo dài trên 1 năm rất dễ bị hội chứng thừa vitamin E (hypervitaminosis E) [7]. Tình trạng này sẽ làm suy giảm kết tập tiểu cầu, rối loạn chuyển hóa vitamin K và làm xuất hiện các triệu chứng báo động như mệt mỏi, suy nhược, nhức đầu, nhìn mờ, phát ban, buồn nôn, tiêu chảy, đau co thắt dạ dày, dễ bầm tím và chảy máu [7].

Hướng dẫn sử dụng an toàn và chuẩn bị dinh dưỡng đúng cách trước phẫu thuật

Việc tạm dừng vitamin E không đồng nghĩa với việc người bệnh phải nhịn ăn hay kiêng khem mù quáng trước phẫu thuật. Trạng thái suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt vi chất cũng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến chậm lành vết thương, chảy máu và nhiều biến chứng phẫu thuật nguy hiểm khác [1].

Để tối ưu hóa thể trạng cho một ca mổ thành công, bệnh nhân nên thực hiện các bước sau:

  • Khai báo trung thực: Lập danh sách đầy đủ tất cả các loại thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thảo dược, viên dầu cá, viên sụn khớp, vitamin tổng hợp đang uống để bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên đánh giá tương tác [1], [2].
  • Tuân thủ mốc thời gian: Ngừng toàn bộ viên uống vitamin E liều cao và các sản phẩm thảo dược tối thiểu từ 10 ngày đến 2-3 tuần trước ngày rạch da [1], [2].
  • Bổ sung dinh dưỡng cân đối: Nhu cầu vitamin E bình thường của cơ thể chỉ ở mức khiêm tốn khoảng 8-10 mg mỗi ngày [5]. Do đó, người bệnh hoàn toàn có thể hấp thu đủ lượng vitamin E cần thiết qua chế độ ăn phong phú thông thường mà không cần dùng viên nén liều cao.
  • Chú trọng đạm và các chỉ số xét nghiệm: Bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt là người từng phẫu thuật giảm béo, cần đảm bảo lượng protein nạp vào ít nhất 70 g/ngày và duy trì nồng độ albumin huyết thanh trước mổ đạt trên 3,5 g/dL để đảm bảo tiến trình hồi phục vết thương [1]. Bất kỳ sự bù đắp vi chất nào (như sắt, canxi, kẽm, vitamin nhóm B hay các vitamin tan trong dầu A, D, E, K) cũng chỉ nên thực hiện khi có bằng chứng xét nghiệm cho thấy cơ thể thực sự bị thiếu hụt [1].

Bổ sung vi chất chỉ mang lại lợi ích khi được sử dụng đúng người, đúng liều lượng và đúng thời điểm. Việc chủ động ngừng viên uống vitamin E trước ngày phẫu thuật theo đúng hướng dẫn y khoa là biện pháp đơn giản nhưng mang tính quyết định, giúp bảo vệ bạn khỏi nguy cơ mất máu nguy hiểm trên bàn mổ.