Nhiều người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối thường quen với chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt, đặc biệt là việc cắt giảm chất đạm để bảo vệ thận. Tuy nhiên, bước vào giai đoạn lọc máu chu kỳ, việc áp dụng chế độ ăn cũ dễ dẫn đến suy kiệt. Chế độ ăn uống lúc này đảo ngược: người bệnh cần tăng lượng chất đạm nhưng phải siết chặt lượng nước đưa vào cơ thể mỗi ngày.
Thực tế, quá trình lọc máu chu kỳ vừa giúp cơ thể đào thải độc tố, vừa rút bớt các chất dinh dưỡng cần thiết, đồng thời thận mất dần khả năng bài tiết nước dư thừa. Nếu không nạp đủ đạm, người bệnh đối mặt nguy cơ teo cơ và suy dinh dưỡng nặng [1]. Ngược lại, nếu uống nước thiếu kiểm soát, thể tích tuần hoàn tăng vọt sẽ dẫn tới quá tải tim mạch và đe dọa trực tiếp tính mạng [2].
Nghịch lý dinh dưỡng: Tại sao phải tăng đạm sau khi bắt đầu lọc máu?
Trước khi bắt đầu lọc máu, việc hạn chế đạm đóng vai trò bảo tồn phần chức năng thận còn sót lại và làm giảm các triệu chứng nhiễm độc urê máu [3]. Thời kỳ này, lượng đạm dung nạp ở người khỏe mạnh bình thường dao động 0,6–0,8 g/kg/ngày là đủ phòng ngừa thiếu dinh dưỡng [3]. Tuy nhiên, một khi quá trình chạy thận nhân tạo định kỳ diễn ra, các hướng dẫn y khoa lại khuyến nghị người bệnh tăng mức nạp đạm lên tới 1,2 g/kg/ngày [3].
Sự thay đổi này xuất phát từ việc màng lọc nhân tạo không chỉ lọc bỏ chất thải mà còn làm thất thoát các acid amin và peptide tự do trong máu. Bên cạnh đó, tình trạng viêm mạn tính và chuyển hóa năng lượng bị xáo trộn ở người suy thận mạn kích thích cơ thể phá vỡ mô cơ để bù đắp năng lượng [1]. Nếu tiếp tục thói quen kiêng đạm khắt khe như giai đoạn chưa lọc máu, người bệnh sẽ nhanh chóng rơi vào hội chứng hao mòn protein - năng lượng, làm suy giảm hệ miễn dịch và tăng nguy cơ tử vong [1].
Mặc dù đạm đóng vai trò then chốt, việc dung nạp nhiều đạm có thể kéo theo nguy cơ gia tăng các độc tố urê đường ruột do vi khuẩn phân hủy thức ăn tạo ra [3]. Nhược điểm này có thể được hạn chế bằng cách tăng cường chất xơ trong chế độ ăn, cung cấp năng lượng cho hệ vi khuẩn đường ruột sử dụng protein để phát triển thay vì phân hủy chúng thành độc tố urê [3].
Nguy cơ quá tải tuần hoàn khi cơ thể không thể tự đào thải nước
Khác với nhu cầu đạm cần bổ sung liên tục, lượng nước nạp vào cơ thể người bệnh lọc máu chu kỳ lại phải kiểm soát chặt chẽ. Đa số người bệnh suy thận mạn tiến triển sang lọc máu chu kỳ đều bị giảm lượng nước tiểu hoặc vô niệu hoàn toàn. Khi thận không còn đảm nhận chức năng đào thải nước, toàn bộ lượng chất lỏng dung nạp vào cơ thể qua đồ uống và thức ăn sẽ tích tụ lại trong lòng mạch và các mô kẽ [2].
Tình trạng giãn nở thể tích dịch ngoại bào là nguyên nhân bệnh sinh chính gây tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu [2]. Tăng huyết áp xảy ra ở khoảng 72–90% bệnh nhân chạy thận nhân tạo và là yếu tố dự báo quan trọng đối với khả năng sống sót của người bệnh [2]. Việc ứ đọng nước dẫn đến tăng gánh nặng buồng tim, phù phổi cấp và suy tim sung huyết.
Bên cạnh đó, việc người bệnh tăng cân quá mức giữa hai kỳ lọc máu buộc nhân viên y tế phải tăng tốc độ rút dịch siêu lọc trong ca chạy thận [2]. Tốc độ siêu lọc quá mức dễ gây ra tụt huyết áp trong khi lọc máu cũng như các triệu chứng mệt mỏi dữ dội sau ca lọc [2]. Do đó, kiểm soát nghiêm ngặt lượng chất lỏng đưa vào cơ thể là yêu cầu bắt buộc để duy trì huyết động ổn định.
Nghiên cứu khoa học: Thực trạng thiếu đạm và khó khăn kiểm soát dịch
Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra khoảng cách lớn giữa khuyến cáo y khoa và chế độ dinh dưỡng thực tế của người bệnh chạy thận nhân tạo.
Một nghiên cứu cắt ngang công bố năm 2016 trên 91 bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại Quần đảo Canary (Tây Ban Nha) đã đánh giá chất lượng khẩu phần ăn qua nhật ký ăn uống 3 ngày [4]. Kết quả cho thấy 50% bệnh nhân tiêu thụ lượng đạm ít hơn mức khuyến nghị hàng ngày và 77% không đạt mức năng lượng cần thiết [4]. Đáng chú ý, mặc dù một nửa số bệnh nhân đạt mức chất béo khuyến nghị, nhưng có tới 92% trong số đó tiêu thụ quá mức chất béo bão hòa, trong khi chỉ 22% ăn đủ chất xơ [4]. Khẩu phần ăn của hầu hết bệnh nhân đều thiếu hụt các vitamin (ngoại trừ cobalamin) và khoáng chất (như magie), nhưng lại thừa natri, kali, canxi và phospho [4]. Giới hạn của nghiên cứu này là thiết kế cắt ngang tại một trung tâm đơn lẻ và dựa trên tự báo cáo khẩu phần 3 ngày [4].
Một nghiên cứu khác năm 2014 thực hiện trên 22 bệnh nhân lọc máu nhằm mô tả chất lượng dinh dưỡng theo ngày trong tuần [2]. Kết quả cho thấy lượng calo, protein và nhiều vitamin, khoáng chất trong khẩu phần ăn của bệnh nhân đều ở mức kém, đồng thời lượng natri tiêu thụ lại quá mức [2]. Nghiên cứu cũng chỉ ra nồng độ phospho máu cao do không được loại bỏ đầy đủ qua lọc máu và phải kiểm soát qua đường ăn uống, góp phần gây vôi hóa tim mạch và bệnh xương do thận [2]. Điểm hạn chế của nghiên cứu là cỡ mẫu nhỏ (22 người) [2].
Vấn đề kiểm soát dịch và tuân thủ chế độ ăn cũng được ghi nhận là một thách thức lớn trong nhiều nghiên cứu khác. Một nghiên cứu năm 2010 tại Iran trên 200 bệnh nhân lọc máu chu kỳ cho thấy có tới 56% bệnh nhân không tuân thủ hạn chế chất lỏng [5]. Nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ không tuân thủ nồng độ phospho, kali và nitơ urê máu (BUN) lần lượt là 25,5%, 5,5% và 4,5% [5]. Trình độ học vấn của bệnh nhân có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với nồng độ BUN, phospho, kali huyết thanh và mức tăng cân giữa các kỳ lọc (p <= 0,05) [5].
Nghiên cứu công bố năm 2018 về mức độ tuân thủ dinh dưỡng cho thấy 69% người tham gia có độ lệch vừa phải đối với các hướng dẫn hạn chế chế độ ăn và 69% có độ lệch vừa phải đối với quy định hạn chế chất lỏng [6]. Tương tự, nghiên cứu cũng nhắc tới các dữ liệu trước đó cho thấy 66,7% bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn từ nhẹ đến rất nặng, và 68,8% không tuân thủ hạn chế dịch; 81,4% gặp khó khăn khi theo chế độ ăn và 74,6% gặp rắc rối trong việc duy trì cân bằng dịch [6]. Nguy cơ không tuân thủ cao nhất ở nam giới trẻ tuổi và người hút thuốc [6]. Mức độ lệch khỏi hướng dẫn ăn uống và dịch lỏng cũng liên quan mật thiết đến trình độ học vấn thấp (p < 0,05) [6].
Nghiên cứu cắt ngang năm 2024 tại Thổ Nhĩ Kỳ trên 197 bệnh nhân lọc máu (tuổi trung bình 53,3; thời gian lọc máu trung bình 6,7 năm) đã phân tích mối liên hệ giữa năng lực tự quản lý (self-efficacy), sự tuân thủ ăn uống và kiểm soát dịch [7]. Nghiên cứu ghi nhận 91,4% người bệnh thường xuyên theo dõi cân nặng và 65% thường xuyên theo dõi tình trạng phù [7]. Điểm tự quản lý có tác động gián tiếp có ý nghĩa tích cực đến khả năng kiểm soát chất lỏng thông qua sự tuân thủ chế độ ăn (hệ số b = 0,126, khoảng tin cậy 95% [0,008, 0,277]), và tác động tổng thể cũng rất rõ rệt (b = 0,624, khoảng tin cậy 95% [0,483, 0,755]) [7]. Mô hình này giải thích được 41% phương sai trong việc kiểm soát dịch [7].
Những hiểu lầm thường gặp trong dinh dưỡng của người chạy thận
Hiểu lầm phổ biến nhất là đánh đồng chế độ ăn của người bệnh suy thận mạn giai đoạn bảo tồn với người đã bước vào giai đoạn lọc máu chu kỳ. Nhiều bệnh nhân duy trì thói quen kiêng hoàn toàn thịt nạc, trứng và sữa, dẫn tới tình trạng sụt cân, suy mòn và giảm khả năng chống chọi bệnh tật [1].
Một sai lầm khác là quan niệm "uống nước càng nhiều càng tốt để giúp đào thải chất độc qua thận". Với thận đã mất chức năng lọc, lượng nước dư thừa không thể đào thải ra ngoài mà ứ đọng lại trong cơ thể, gây biến chứng phù nề và tăng áp lực tim mạch nghiêm trọng [2]. Việc hạn chế chất lỏng quá mức nếu không đi kèm tư vấn dinh dưỡng hợp lý đôi khi lại dẫn tới việc người bệnh vô tình cắt giảm luôn cả khẩu phần thức ăn đặc, làm giảm lượng đạm và calo tiêu thụ [1].
Ngoài ra, việc dùng các sản phẩm dinh dưỡng bổ sung truyền thống dạng lỏng chuyên biệt cho bệnh thận đôi khi gây trở ngại lớn cho người cần kiêng dịch [8]. Một nghiên cứu năm 2007 tại Úc trên 32 bệnh nhân chạy thận nhân tạo (độ tuổi trung bình 62,9) đã thử nghiệm giải pháp thay thế bằng các thanh protein thể thao dạng rắn (chứa hàm lượng kali, phospho và protein được kiểm soát) [8]. Việc áp dụng giải pháp dạng rắn này giúp người bệnh suy dinh dưỡng bù đắp protein hiệu quả mà không làm tăng thêm gánh nặng lượng dịch đưa vào cơ thể [8].
Ai nên đặc biệt thận trọng với chế độ đạm và nước?
Những bệnh nhân thường xuyên bị tăng cân quá mức giữa hai kỳ lọc máu cần đặc biệt cẩn trọng với lượng chất lỏng đưa vào [2]. Nhóm bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp khó kiểm soát hoặc suy tim sung huyết là những đối tượng có nguy cơ biến chứng tim mạch cao nhất khi bị ứ dịch [2].
Người bệnh có nồng độ phospho máu cao liên tục cũng cần theo dõi chặt chẽ nguồn đạm đưa vào [2]. Lượng đạm gia tăng thường đi kèm với lượng phospho hấp thu, trong khi lọc máu không loại bỏ hoàn toàn phospho dư thừa, dễ kích hoạt biến chứng vôi hóa tim mạch và tổn thương xương [2].
Những bệnh nhân có tuổi đời còn trẻ, nam giới hoặc người có thói quen hút thuốc là nhóm đối tượng được ghi nhận có nguy cơ không tuân thủ phác đồ ăn uống và hạn chế dịch cao hơn, do đó cần có sự giám sát và tư vấn dinh dưỡng thường xuyên hơn [6].
Hướng dẫn thực hành: Bù đạm đúng cách mà không thừa dịch
Để cân bằng giữa việc nạp đủ 1,2 g đạm/kg/ngày mà không làm tăng thể tích tuần hoàn [3]:
- Ưu tiên nguồn đạm rắn có giá trị sinh học cao: Sử dụng các loại thực phẩm đặc giàu đạm thay vì các loại súp, canh nhiều nước. Việc lựa chọn các bữa ăn phụ giàu đạm dạng rắn giúp giảm thiểu gánh nặng về lượng dịch dung nạp [8].
- Bổ sung chất xơ hòa tan: Bổ sung chất xơ hợp lý trong các bữa ăn giúp hệ vi sinh vật đường ruột sử dụng protein để phát triển, từ đó hạn chế sinh ra các độc tố urê đường ruột gây hại [3].
- Đo lường và kiểm soát lượng nước nạp vào: Lượng nước uống hàng ngày cần được tính toán dựa trên lượng nước tiểu còn lại trong 24 giờ cộng thêm một lượng bù trừ cố định theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa. Hạn chế các món canh, súp, cháo loãng.
- Giảm natri trong khẩu phần: Tiêu thụ quá nhiều natri là nguyên nhân chính thúc đẩy sự giãn nở dịch ngoại bào và kích thích cảm giác khát nước [2]. Tránh sử dụng thực phẩm chế biến sẵn giàu muối.
- Tự theo dõi cân nặng và phù nề hàng ngày: Người bệnh nên tạo thói quen cân vào cùng một thời điểm mỗi sáng và tự kiểm tra dấu hiệu phù chân hoặc mắt cá để phát hiện sớm tình trạng ứ dịch [7].
Chế độ dinh dưỡng ở người bệnh lọc máu chu kỳ đòi hỏi sự linh hoạt và cá thể hóa cao độ [1]. Việc duy trì lượng đạm cao kết hợp với kiểm soát chất lỏng nghiêm ngặt là chìa khóa duy trì thể trạng và kéo dài tuổi thọ. Bệnh nhân cần trao đổi định kỳ với bác sĩ điều trị và chuyên gia dinh dưỡng để điều chỉnh khẩu phần phù hợp với các chỉ số sinh hóa máu của mình.
