Món ăn dân dã và mối nguy hiểm tiềm ẩn ít ngờ
Khế chua là loại quả quen thuộc trong bữa cơm của nhiều gia đình Việt Nam, thường dùng để nấu canh chua, kho cá hoặc ăn tráng miệng. Vị chua thanh mát cùng cảm giác ngon miệng khiến nhiều người nghĩ đây là loại trái cây hoàn toàn lành tính và bổ dưỡng cho cơ thể.
Tuy nhiên, trong y văn thế giới đã ghi nhận nhiều trường hợp nguy kịch, thậm chí tử vong chỉ sau khi ăn vài quả khế hoặc uống một ly nước ép. Thủ phạm đứng sau các biến cố này chính là caramboxin và nồng độ oxalate cao có trong quả khế.
Những người có tiền sử suy giảm chức năng thận, dù ở mức độ nhẹ hay đang chạy thận, là nhóm đối tượng chịu ảnh hưởng nặng nề nhất. Độc chất không thể đào thải sẽ tích tụ nhanh chóng, tấn công trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương và mô thận.
Caramboxin và oxalate: Bộ đôi độc chất trong quả khế
Quả khế có tên khoa học là Averrhoa carambola, một loài thực vật thuộc họ Oxalidaceae [1]. Trái cây này được tiêu thụ với số lượng lớn tại các khu vực châu Á cũng như Trung và Nam Mỹ [2]. Trong thành phần của khế chứa hai hoạt chất chính có khả năng gây ngộ độc cho người dùng là axit oxalic và độc tố thần kinh caramboxin [2].
Trước đây, giới y khoa từng giả định hiện tượng ngộ độc thần kinh sau khi ăn khế hoàn toàn do hàm lượng oxalate cao gây ra [3]. Tuy nhiên, các phân tích hóa học sinh học định hướng sau đó đã cô lập thành công caramboxin, xác định đây mới là độc chất cốt lõi dẫn đến tổn thương thần kinh [4]. Caramboxin được xác định là một phân tử có cấu trúc tương tự axit amin phenylalanine [4]. Đây cũng là một chất tương tự axit amin được chuyển hóa và bài tiết chủ yếu qua đường thận [5].
Bên cạnh caramboxin, hàm lượng axit oxalic hay oxalate hòa tan trong quả khế cũng ở mức đáng kể [2]. Theo các phép đo thực nghiệm, hàm lượng axit oxalic trong quả khế dao động trong khoảng từ 0,8 đến 7,3 mg/g [5]. Một loài cùng chi với khế là quả bilimbi (Averrhoa bilimbi) cũng thuộc họ Oxalidaceae và mang các đặc tính hóa sinh tương đồng, nhưng chứa hàm lượng axit oxalic cao hơn cả khế [5]. Sự kết hợp giữa caramboxin và axit oxalic khiến quả khế trở thành nguồn nguy cơ kép cho cả hệ bài tiết lẫn hệ thần kinh [2].
Tác động thần kinh: Cơ chế kích thích và ức chế bị đảo lộn
Ở người có chức năng bài tiết bình thường, caramboxin sau khi ăn sẽ được cơ thể hấp thu, phân bố vào máu rồi nhanh chóng lọc và bài xuất hoàn toàn qua thận [5]. Tuy nhiên, khi thận bị suy giảm chức năng, cơ thể không thể loại bỏ độc chất này một cách hiệu quả [5]. Độc tố tích lũy lại trong tuần hoàn máu, vượt qua hàng rào máu não và gây ra tình trạng ngộ độc thần kinh có thể dẫn đến tử vong [5].
Cơ chế gây độc thần kinh của caramboxin diễn ra theo hai hướng đồng thời: vừa tăng cường kích thích vừa làm giảm ức chế hệ thần kinh trung ương [5]. Các thí nghiệm chức năng trong ống nghiệm và trên sinh vật sống chứng minh caramboxin tác động lên các thụ thể ionotropic glutamatergic [4]. Phân tử này trực tiếp kích hoạt các thụ thể thần kinh kích thích bao gồm thụ thể NMDA, AMPA và kainate [5].
Cùng lúc đó, caramboxin ức chế hoạt động của hệ thống GABAergic – hệ thống ức chế chủ đạo trong hệ thần kinh trung ương [3]. Độc chất ngăn cản quá trình liên kết của GABA với các thụ thể tương ứng [5]. Khi hệ thống ức chế bị phong tỏa và hệ thống kích thích bị kích hoạt quá mức, tế bào thần kinh rơi vào trạng thái hưng phấn mất kiểm soát [2]. Tình trạng này giải thích rõ đặc tính gây co giật, thoái hóa tế bào thần kinh và dẫn tới co giật liên tục đe dọa mạng sống [4], [2].
Biểu hiện ngộ độc thần kinh lâm sàng thường khởi phát trong vòng vài giờ sau khi người bệnh ăn khế [5]. Các triệu chứng ban đầu thường bắt đầu bằng những cơn nấc cụt dai dẳng khó dứt [1], [5]. Bệnh nhân có thể xuất hiện nôn mửa, lú lẫn tinh thần, kích động, giật cơ và tiến triển thành các cơn co giật toàn thể [1], [5]. Nếu không được chẩn đoán và xử trí loại bỏ độc chất kịp thời, bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng hôn mê sâu hoặc tử vong [3], [6].
Tổn thương thận: Tác động của tinh thể oxalate
Song song với độc tính thần kinh do caramboxin, hàm lượng axit oxalic dồi dào trong quả khế là nguyên nhân trực tiếp gây độc cho thận [2]. Khi một lượng lớn oxalate đi vào cơ thể, chúng được lọc qua cầu thận và bài tiết vào lòng ống thận [2]. Tại đây, oxalate kết tủa hình thành các tinh thể lắng đọng bên trong các ống thận [2].
Sự tích tụ dày đặc của các tinh thể oxalate gây tắc nghẽn cơ học và viêm nhiễm mô kẽ [2]. Quá trình này dẫn đến hoại tử ống thận cấp tính và viêm thận ống kẽ thận [2]. Kết quả là bệnh nhân xuất hiện bệnh thận oxalate cấp tính trên hình ảnh mô bệnh học [7]. Tình trạng hoại tử tế bào biểu mô ống thận làm giảm đột ngột mức lọc cầu thận, gây tổn thương thận cấp tính [2], [7].
Sự suy giảm chức năng thận do oxalate lại tạo ra một vòng xoắn bệnh lý nguy hiểm. Khi thận bị nghẽn và hoại tử ống thận, khả năng đào thải caramboxin bị tê liệt [2]. Nồng độ caramboxin tự do trong huyết tương tăng vọt, nhanh chóng xâm nhập hệ thần kinh trung ương và kích phát các triệu chứng co giật, lú lẫn [5], [2]. Tình trạng bệnh não do urê huyết thứ phát sau tổn thương thận cấp cũng có thể góp phần làm nặng thêm bệnh cảnh lâm sàng [2].
Bằng chứng từ các ca bệnh và tổng quan y khoa
Y văn ghi nhận trường hợp đầu tiên về độc tính thần kinh của quả khế vào năm 1993 tại Botucatu, Brazil [1]. Các bác sĩ đã báo cáo về 8 đến 10 bệnh nhân mắc bệnh thận mạn đang chạy thận nhân tạo xuất hiện nấc cụt dai dẳng sau khi ăn khế, tình trạng này sau đó được cải thiện nhờ lọc máu [1]. Trước đó, một nghiên cứu thực nghiệm tại Malaysia trên chuột đã ghi nhận dịch chiết từ quả khế gây ức chế thần kinh trung ương và dẫn đến các cơn co giật sau khi tiêm qua màng bụng [1].
Một tổng quan hệ thống công bố năm 2021 đã tổng hợp dữ liệu từ năm 1995 đến tháng 7 năm 2020 trên các cơ sở dữ liệu quốc tế như PubMed, Scopus, EMBASE và Google Scholar [7]. Báo cáo đã phân tích 10 loạt ca bệnh và 28 báo cáo ca bệnh riêng lẻ trên người với tổng số 136 cá thể, kết hợp cùng 8 nghiên cứu trên động vật [7]. Trong số 136 bệnh nhân ngộ độc khế được ghi nhận, có 94 người (chiếm tỷ lệ 69,1%) đã có tình trạng suy giảm chức năng thận từ trước [7]. Kết quả sinh thiết mô học thận của các bệnh nhân đều cho thấy bệnh thận oxalate cấp với viêm ống kẽ thận hoặc hoại tử ống thận [7]. Biểu hiện thần kinh ghi nhận được phân bố rộng từ nấc cụt đơn thuần cho đến trạng thái động kinh liên tục [7].
Mức độ nghiêm trọng của ngộ độc khế còn được minh chứng qua các báo cáo ca bệnh chi tiết. Năm 2010, một trường hợp nữ bệnh nhân 67 tuổi mắc bệnh đái tháo đường và suy giảm chức năng thận mức độ trung bình đã bị ngộ độc chỉ sau khi ăn đúng một quả khế tươi [6]. Hai giờ sau ăn, bệnh nhân xuất hiện nấc cụt và buồn nôn cấp tính [6]. Tình trạng tiến triển nhanh thành nói năng rời rạc, hội chứng nhại lời và hành vi kỳ lạ [6]. Sang ngày hôm sau, người bệnh rơi vào hôn mê sâu và xuất hiện hai cơn co giật [6]. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) não ghi nhận tổn thương khu trú thùy chẩm trái dạng hội chứng bệnh não chất trắng có hồi phục phía sau [6]. Rất may mắn, sau khi được tiến hành chạy thận nhân tạo cấp cứu, các triệu chứng lâm sàng và tổn thương não của bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn [6].
Không chỉ người có bệnh thận mạn giai đoạn muộn, ngay cả những người có chức năng thận trước đó hoàn toàn bình thường cũng có thể chịu tổn thương nghiêm trọng. Năm 2015, các bác sĩ đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 56 tuổi bị đái tháo đường nhưng có chức năng thận bình thường đã phát triển tổn thương thận cấp sau khi uống một lượng lớn nước ép khế trong một lần [8]. Trường hợp thứ hai trong cùng báo cáo là nam bệnh nhân 60 tuổi bị suy thận cấp trên nền mạn sau khi ăn một lượng lớn quả khế trong thời gian ngắn, kết hợp tiền sử thường xuyên ăn khế suốt 2 đến 3 năm qua [8]. Sinh thiết thận của cả hai người đều xác nhận tổn thương thận do tinh thể oxalate với viêm mô kẽ cấp tính hoặc bán cấp, không có bằng chứng của bệnh thận do đái tháo đường [8]. Cả hai bệnh nhân đã hồi phục sau 2 tuần điều trị mà không cần phải chạy thận nhân tạo [8].
Nguy cơ ngộ độc tương tự cũng được ghi nhận ở các loài cùng chi họ. Năm 2017, một báo cáo ghi nhận nam bệnh nhân 69 tuổi bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo xuất hiện nấc cụt khó trị, giật cơ và co giật toàn thể sau khi ăn một lượng vừa phải quả bilimbi [1]. Điện não đồ cho thấy hình ảnh sóng động kinh bất chấp việc đã dùng các thuốc chống co giật [1]. Mặc dù tình trạng co giật được kiểm soát nhờ duy trì lọc máu, bệnh nhân đã tử vong vào ngày điều trị thứ 27 do các biến chứng nhiễm trùng [1]. Năm 2021, một trường hợp khác về một phụ nữ cao tuổi bị bệnh thận mạn đang lọc máu cũng xuất hiện nấc cụt dai dẳng và rối loạn tri giác sau khi ăn cả quả khế lẫn quả bilimbi [5].
Những hiểu lầm phổ biến khi ăn khế
Nhiều người dân tại các nước nhiệt đới thường giữ thói quen sử dụng khế như một bài thuốc dân gian để hỗ trợ điều trị nhiều chứng bệnh khác nhau, đặc biệt là bệnh đái tháo đường [8]. Việc tin rằng trái cây tự nhiên luôn lành tính khiến nhiều người bệnh sử dụng nước ép khế với số lượng lớn hoặc ăn đều đặn mỗi ngày mà không lường trước nguy hiểm [8].
Một hiểu lầm tai hại khác là cho rằng chỉ người suy thận giai đoạn cuối hoặc đang chạy thận nhân tạo mới có nguy cơ ngộ độc. Nghiên cứu thực tế cho thấy ngay cả người suy thận mức độ nhẹ đến trung bình hoặc người có chức năng thận bình thường vẫn có thể bị tổn thương thận cấp khi hấp thụ nồng độ cao oxalate và caramboxin trong thời gian ngắn [8], [6]. Khi thận suy giảm, dù ở mức độ nhẹ, khả năng đào thải caramboxin đã bị ảnh hưởng đáng kể [6].
Các triệu chứng ngộ độc khế ban đầu như nấc cụt, nôn mửa, kích động hay lú lẫn cũng rất dễ bị nhầm lẫn trong chẩn đoán lâm sàng [5]. Tại các cơ sở y tế, biểu hiện này ở bệnh nhân thận giai đoạn cuối thường bị chẩn đoán nhầm sang bệnh não do hội chứng urê huyết cao hoặc viêm màng não - não [5]. Nếu bác sĩ không khai thác tiền sử ăn uống của bệnh nhân để phát hiện việc sử dụng khế gần đây, việc can thiệp giải độc đặc hiệu có thể bị trì hoãn nghiêm trọng [8], [5].
Nhóm đối tượng tuyệt đối nên thận trọng
Từ các bằng chứng dịch tễ và cơ chế bệnh sinh, các chuyên gia y tế khuyến cáo cần có sự phối hợp đa chuyên khoa để cảnh báo và nghiêm cấm tuyệt đối việc tiêu thụ khế đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [3]. Người bệnh thận tuyệt đối không được ăn dù chỉ một lượng nhỏ quả khế tươi hay uống nước ép khế [6].
Những nhóm người có nguy cơ cao nhất cần loại bỏ hoàn toàn quả khế và quả bilimbi khỏi thực đơn bao gồm:
- Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính ở mọi giai đoạn, từ suy giảm chức năng thận nhẹ, trung bình cho đến suy thận nặng [3], [6].
- Bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đang phải duy trì điều trị bằng phương pháp chạy thận nhân tạo [1], [5].
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý chuyển hóa như đái tháo đường có nguy cơ tiềm ẩn tổn thương thận [8], [6].
- Những người từng có tiền sử bị sỏi thận oxalate hoặc các bệnh lý viêm cầu thận, viêm ống kẽ thận.
Đối với những người có chức năng thận khỏe mạnh bình thường, việc tiêu thụ khế cũng cần sự thận trọng nhất định. Không nên uống các loại nước ép khế nguyên chất đậm đặc với số lượng lớn trong một lần, hoặc ăn liên tục nhiều quả khế lúc bụng đói vì lượng oxalate cao vẫn có thể gây lắng đọng tinh thể dẫn tới tổn thương thận cấp [8].
Lời khuyên an toàn trong chế biến và ăn uống
Để bảo vệ sức khỏe cho bản thân và gia đình, người tiêu dùng cần nắm rõ cách tiếp cận an toàn đối với loại quả này. Với người khỏe mạnh, khế chỉ nên được sử dụng như một loại gia vị tạo vị chua tự nhiên trong các món canh chua, món kho hoặc vài lát mỏng ăn kèm rau sống, không nên coi khế là loại quả tráng miệng để ăn no.
Khi nghi ngờ một người có dấu hiệu ngộ độc sau khi ăn khế, đặc biệt là các triệu chứng nấc cụt liên tục, buồn nôn, lú lẫn hoặc co giật, người nhà cần đưa ngay bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất [1], [5]. Cần chủ động thông báo rõ ràng cho bác sĩ điều trị về tiền sử ăn khế hoặc các sản phẩm từ khế của người bệnh [8], [5].
Các tổng quan y học đã chỉ ra rằng phương pháp chạy thận nhân tạo hay lọc máu giúp cải thiện đáng kể kết cục lâm sàng ở bệnh nhân bị nhiễm độc thần kinh [7]. Ngay khi phát hiện tình trạng nhiễm độc khế, liệu pháp thay thế thận sớm cần được các bác sĩ xem xét chỉ định để loại bỏ nhanh độc chất khỏi máu [7], [6].
Quả khế là món ăn quen thuộc nhưng lại ẩn chứa độc tố caramboxin có thể hủy hoại tế bào thần kinh và axit oxalic gây suy thận [4], [2]. Việc chủ động phòng ngừa, tuyệt đối không cho người có bệnh thận sử dụng khế là biện pháp sống còn để tránh những biến cố đáng tiếc [3].
