Nỗi lo đạm và bài toán khó của người bệnh thận
Nhiều người khi nhận kết quả chẩn đoán bệnh thận mạn lập tức loại bỏ hoàn toàn thịt cá khỏi bữa ăn vì sợ thận hỏng nhanh. Ngược lại, một số người vì lo sợ cơ thể suy nhược đã tiếp tục duy trì chế độ ăn nhiều đạm bổ dưỡng. Cả hai khuynh hướng này đều khiến việc điều trị suy thận mạn gặp nhiều trắc trở và dễ dẫn tới các biến chứng bất lợi.
Nếu nạp quá nhiều chất đạm, thận đang tổn thương sẽ chịu thêm gánh nặng lọc thải các chất chuyển hóa nitơ. Trong khi đó, việc kiêng khem cực đoan lại đẩy người bệnh vào tình trạng teo cơ, sụt cân và suy dinh dưỡng [1]. Do đó, việc tìm ra một mức nạp đạm an toàn và khoa học chính là chìa khóa để bảo tồn chức năng thận mà vẫn giữ vững thể trạng.
Chế độ ăn giảm đạm hiện nay đã được khẳng định là biện pháp hỗ trợ quan trọng, phối hợp cùng thuốc để làm chậm tiến triển bệnh và lùi thời điểm phải lọc máu [2], [3]. Tuy nhiên, mức cắt giảm cụ thể bao nhiêu để không gây hại vẫn là câu hỏi khiến nhiều bệnh nhân trăn trở.
Cắt giảm đạm mức nào là hợp lý và an toàn?
Các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng mức tiêu thụ đạm phù hợp cho người bệnh thận mạn chưa chạy thận là khoảng 0,58 đến 0,6 g cho mỗi kilôgam cân nặng trong một ngày [4], [5]. Mức nạp này tương đương với khoảng 30–36 g chất đạm tinh chất mỗi ngày đối với một người nặng 60 kg, thấp hơn đáng kể so với mức ăn uống thông thường của người khỏe mạnh.
Việc cắt giảm quá mức xuống dưới 0,3 g/kg mỗi ngày không mang lại lợi ích vượt trội mà còn tiềm ẩn nhiều rủi ro nghiêm trọng cho sức khỏe [4]. Mức tiêu thụ vừa phải quanh mốc 0,6 g/kg/ngày giúp giữ vững khối cơ, cân bằng chuyển hóa nhưng không kích hoạt hiện tượng tăng lọc cầu thận quá tải [5].
Đối với các giai đoạn đầu và tiến triển của suy thận, áp dụng đúng hạn mức này là liệu pháp sinh lý giúp phá vỡ quan niệm sai lầm rằng suy thận luôn tiến triển xấu không thể can thiệp [6]. Khởi động dinh dưỡng đúng mức từ sớm tạo điều kiện tốt nhất để thận duy trì chức năng hoạt động lâu dài [3].
Cơ chế tác động: Giảm áp lực lọc và chất thải độc hại
Khi cơ thể tiêu hóa chất đạm, các sản phẩm phụ chứa nitơ như urê, creatinin và acid uric liên tục sinh ra rồi đi vào máu. Các chất này buộc thận phải làm việc liên tục để lọc và đào thải ra ngoài qua nước tiểu. Ở người bệnh thận, việc nạp đạm quá cao sẽ làm bệnh tiến triển nhanh hơn thông qua việc gây áp lực huyết động lên các cầu thận [1].
Các thử nghiệm lâm sàng ngắn hạn cho thấy đạm động vật gây ra những biến động huyết động rõ rệt trên chức năng thận [1]. Ngược lại, các nguồn đạm thực vật từ đậu nành, hoặc đạm từ lòng trắng trứng và sữa ít tạo ra những xáo trộn này [1]. Cơ chế này liên quan đến sự khác biệt của các hormone lưu hành sau ăn, vị trí chuyển hóa đạm và sự tương tác với các vi chất đi kèm [1].
Bên cạnh đó, việc hạn chế chất đạm đưa vào còn giúp kiểm soát tốt hơn nồng độ muối khoáng và cân bằng chuyển hóa canxi photpho trong cơ thể [3]. Chế độ ăn ít đạm kết hợp kiểm soát muối giúp điều hòa tốt lượng dịch thừa, từ đó gián tiếp làm giảm gánh nặng chuyển hóa mà mô thận bệnh lý đang phải gánh chịu [3].
Nghiên cứu lâm sàng nói gì về các mức giảm đạm?
Hiệu quả của việc giảm đạm đã được chứng minh qua nhiều tổng quan và thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn trong nhiều thập kỷ qua.
Một tổng quan hệ thống năm 2015 đã tổng hợp 7 nghiên cứu đạt tiêu chuẩn nhằm đánh giá can thiệp ăn giảm đạm và giảm muối ở người bệnh thận mạn [7]. Báo cáo khẳng định việc can thiệp chế độ ăn kiểm soát protein và natri là hướng điều trị có bằng chứng đối với tốc độ tiến triển của bệnh [7]. Trước đó, các dữ liệu đối chứng công bố năm 1989 cũng chỉ ra chế độ ăn ít đạm thực sự làm chậm suy giảm chức năng thận, đặc biệt thấy rõ ở nhóm bệnh nhân viêm cầu thận mạn và bệnh thận đa nang [8].
Thử nghiệm MDRD theo dõi dài hạn công bố năm 2009 trên 255 bệnh nhân suy thận mạn không do đái tháo đường (chủ yếu ở giai đoạn 4) đã so sánh hai mức can thiệp: ăn giảm đạm (0,58 g/kg/ngày) và ăn rất ít đạm (0,28 g/kg/ngày kèm bổ sung acid amin thiết yếu và keto acid) [4]. Sau thời gian theo dõi trung vị 3,2 năm đối với suy thận và 10,6 năm đối với tử vong, suy thận xuất hiện ở 90,7% người thuộc nhóm ăn giảm đạm và 87,3% ở nhóm ăn rất ít đạm [4]. Tuy nhiên, nhóm ăn rất ít đạm (0,28 g/kg/ngày) lại ghi nhận tỷ lệ tử vong lên tới 38,9% (49 người), cao hơn mức 23,3% (30 người) ở nhóm ăn đạm 0,58 g/kg/ngày [4]. Tỷ số nguy cơ tử vong sau khi hiệu chỉnh của nhóm ăn rất ít đạm so với nhóm ăn đạm 0,58 g/kg/ngày là 1,92 (khoảng tin cậy 95%: 1,15–3,20) [4].
Trong một nghiên cứu triển khai từ năm 2007 đến 2011 trên 139 bệnh nhân suy thận nặng và tiến triển nhanh, chế độ ăn giảm đạm 0,6 g/kg/ngày phối hợp cùng viên keto acid (1 viên/10 kg cân nặng) cho kết quả rất khả quan [5]. Mức độ suy giảm độ lọc cầu thận đã cải thiện ngoạn mục từ -8 mL/phút/năm xuống mức 0 mL/phút/năm sau 6 tháng thực hiện [5]. Đồng thời, tỷ lệ tử vong thô toàn nhóm duy trì ở mức rất thấp là 4% mỗi năm [5].
Lợi ích thực tế và giới hạn của các bằng chứng
Chế độ giảm đạm vừa phải (xung quanh 0,6 g/kg/ngày) mang lại lợi ích thiết thực là kéo dài thời gian ổn định, làm chậm quá trình phải lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận thay thế [7], [2]. Đây là giải pháp bảo tồn chức năng sinh lý thận hiệu quả, chi phí thấp và an toàn khi bệnh nhân tuân thủ đúng chỉ dẫn y khoa [6].
Mặc dù vậy, bằng chứng khoa học cũng bộc lộ những ranh giới can thiệp rõ ràng mà người bệnh cần nắm bắt. Chế độ ăn quá ngặt nghèo (khoảng 0,28 g/kg/ngày) không những không ngăn được suy thận vượt trội mà còn làm gia tăng nguy cơ tử vong [4]. Nghiên cứu MDRD cũng có giới hạn là thiếu dữ liệu đo lường lượng đạm nạp vào trong giai đoạn theo dõi dài hạn [4]. Thêm vào đó, việc tuân thủ chế độ ăn giảm đạm trong đời sống thực tế thường gặp nhiều khó khăn, bệnh nhân rất dễ chán nản hoặc bỏ dở giữa chừng [6], [5].
Bên cạnh đó, hiệu quả làm chậm bệnh còn phụ thuộc lớn vào nguyên nhân gốc rễ gây tổn thương thận của từng cá nhân [8]. Các tác động lâu dài của đạm động vật và thực vật đối với người bệnh thận vẫn cần thêm các nghiên cứu dài hạn đối chứng chặt chẽ để làm sáng tỏ hơn [1].
Những hiểu lầm thường gặp về kiêng đạm
Nhiều người lầm tưởng rằng suy thận mạn là căn bệnh chắc chắn sẽ xấu đi liên tục mà dinh dưỡng không thể thay đổi được gì. Quan niệm này hoàn toàn không chuẩn xác, bởi việc can thiệp tiết chế đạm đúng lúc đã phá vỡ suy nghĩ suy thận luôn tiến triển bất khả kháng [6].
Một sai lầm rất phổ biến khác là ăn chay tuyệt đối hoặc cắt bỏ hoàn toàn đạm sẽ giúp thận hồi phục nhanh chóng. Trên thực tế, ăn thiếu đạm nghiêm trọng gây suy dinh dưỡng dạng teo cơ (protein malnutrition), khiến hệ miễn dịch suy sụp và tăng tỷ lệ tử vong [4], [1]. Nhu cầu đạm của cơ thể vẫn phải được bảo đảm ở mức tối thiểu để duy trì cấu trúc tế bào và enzyme sống còn.
Ngược lại, một số người cho rằng đã ăn chay thì ăn bao nhiêu đạm thực vật cũng an toàn cho thận. Các nghiên cứu ghi nhận rằng việc nạp lượng lớn đạm từ thực vật vẫn có thể thúc đẩy tiến trình suy giảm chức năng thận tương tự như dùng nhiều đạm động vật [1]. Do đó, dù chọn nguồn đạm nào thì việc kiểm soát tổng lượng protein hàng ngày vẫn là ưu tiên hàng đầu.
Ai nên thận trọng khi áp dụng chế độ này?
Việc áp dụng mức ăn giảm đạm không đồng đều cho tất cả mọi đối tượng bệnh nhân. Những người suy thận mạn tiến triển kèm theo suy dinh dưỡng nặng, sụt cân không kiểm soát hoặc đang mắc các bệnh lý nhiễm trùng cấp tính không nên tự ý cắt giảm đạm sâu [3], [1]. Nhóm đối tượng này cần có sự theo dõi sát sao từ chuyên gia y tế để tránh nguy cơ tử vong do suy kiệt [4].
Bệnh nhân mắc các bệnh lý nền phức tạp hoặc trẻ em đang tuổi lớn bị suy thận cần được đánh giá dinh dưỡng cá thể hóa toàn diện [3]. Không phải bất cứ bệnh nhân suy thận mạn nào cũng là ứng viên thích hợp cho chế độ ăn giảm đạm nếu không có sự hợp tác tốt và chỉ dẫn chuyên môn [3], [6].
Bệnh nhân tuyệt đối không được tự ý bỏ thuốc điều trị theo toa để thay thế hoàn toàn bằng chế độ ăn kiêng. Dinh dưỡng tiết chế chỉ là phương pháp bổ trợ song hành cùng các can thiệp nội khoa nhằm đem lại hiệu quả bảo vệ thận tối ưu nhất [3]. Khi muốn thay đổi khẩu phần ăn hoặc bổ sung các dạng thuốc chứa keto acid, bệnh nhân nhất thiết phải tham vấn ý kiến của bác sĩ chuyên khoa [4], [3].
Cách áp dụng dinh dưỡng thực tế hàng ngày
Để kiểm soát mức nạp 0,6 g đạm/kg/ngày mà không bị đói hay sụt cân, người bệnh cần đặc biệt chú ý đến việc bù đắp tổng năng lượng khẩu phần. Việc sử dụng các loại thực phẩm tinh bột nhân tạo nghèo đạm như tinh bột mì (wheat starch) giúp bệnh nhân nạp đủ năng lượng nhưng không làm tăng thêm lượng đạm dư thừa [2]. Giải pháp này giúp người bệnh giữ vững cân nặng và giảm đáng kể gánh nặng lọc thải cho thận [2].
Về chất lượng đạm, nên ưu tiên các nguồn đạm có giá trị sinh học cao nhưng ít gây gánh nặng huyết động thận như lòng trắng trứng, sữa hoặc các sản phẩm từ đậu nành với lượng vừa phải [1]. Bệnh nhân có thể áp dụng mô hình ăn uống linh hoạt với 1 đến 3 bữa tự chọn trong tuần theo khung thức ăn cho phép để duy trì tính kiên trì và cải thiện vị giác [5].
Trong trường hợp bệnh nhân chuyển sang chế độ giảm đạm sâu hơn theo hướng dẫn của bác sĩ, việc bổ sung đồng thời các viên keto acid (chẳng hạn như alpha-keto analogues liều 1 viên/10 kg cân nặng) là giải pháp quan trọng nhằm cung cấp acid amin thiết yếu mà không đưa thêm gốc nitơ vào máu [3], [5]. Đồng thời, luôn kiểm soát chặt chẽ lượng muối ăn và lượng nước uống hàng ngày phù hợp với từng giai đoạn bệnh thận [7], [3].
Cắt giảm chất đạm ở mức hợp lý quanh mốc 0,6 g/kg/ngày là biện pháp khoa học giúp kéo dài tuổi thọ cho quả thận tổn thương. Bệnh nhân cần xây dựng thực đơn đa dạng, đầy đủ năng lượng và tái khám định kỳ để duy trì cơ thể khỏe mạnh cùng chức năng thận ổn định dài lâu.
