Người suy thận mạn: Chọn cá thế nào để kiểm soát phospho và kali?

Nhiều người bệnh suy thận mạn tính thường truyền tai nhau thực đơn kiêng khem ngặt nghèo, thậm chí cắt bỏ hoàn toàn các món cá ra khỏi khẩu phần vì sợ tăng phospho và kali trong máu. Nỗi lo này hoàn toàn có cơ sở khi thận suy giảm chức năng bài tiết, nhưng việc loại bỏ hoàn toàn nguồn đạm giá trị cao này lại dễ đẩy người bệnh vào tình trạng suy dinh dưỡng.

Thực tế, người bệnh thận mạn hoàn toàn có thể ăn cá nếu biết cách lựa chọn loài cá có tỷ lệ phospho trên protein thuận lợi và kiểm soát tốt lượng ăn hàng ngày ^[1]. Việc hiểu rõ hàm lượng khoáng chất tự nhiên cũng như áp dụng các kỹ thuật chế biến phù hợp sẽ giúp giảm đáng kể gánh nặng cho hệ bài tiết mà vẫn đảm bảo dưỡng chất bảo vệ tim mạch ^[1].

Nỗi lo khi ăn cá của người mắc bệnh thận mạn

Cá là nguồn cung cấp đạm dồi dào, nhưng đạm động vật luôn đi kèm với lượng phospho hữu cơ tự nhiên ^[2]. Khi thận còn khỏe mạnh, các khoáng chất dư thừa này sẽ được lọc và đào thải đều đặn qua nước tiểu ^[3]. Tuy nhiên, ở người mắc bệnh thận mạn tính (CKD), sự suy giảm chức năng lọc khiến quá trình đào thải khoáng chất bị ngưng trệ, gây ra hiện tượng tích tụ trong máu ^[4].

Bên cạnh đó, việc người bệnh tự ý kiêng khem đạm quá mức lại dẫn đến hệ lụy nguy hiểm không kém. Dữ liệu y khoa chỉ ra rằng việc hạn chế phospho bằng cách cắt giảm đạm triệt để có thể gây ra hội chứng suy mòn năng lượng protein (protein-energy wasting) và làm tăng nguy cơ tử vong ở người bệnh ^[5]. Do đó, thách thức đặt ra cho người bệnh là làm sao vừa nạp đủ lượng protein cần thiết cho cơ thể, vừa giữ cho nồng độ phospho và kali ở ngưỡng an toàn ^[6].

Cơ chế tác động: Vì sao phospho lại nguy hại cho mạch máu?

Khi thận suy yếu, sự mất cân bằng giữa lượng phospho hấp thu qua đường tiêu hóa và lượng đào thải qua thận sẽ dẫn đến tình trạng tăng phospho máu ^[3]. Tình trạng dư thừa phospho ngoại bào kéo dài sẽ kích hoạt quá trình rối loạn chức năng nội mô và gây vôi hóa lớp áo giữa của thành mạch máu ^[2]. Ngay cả khi chưa biểu hiện thành triệu chứng lâm sàng rõ rệt, sự tích tụ phospho lâu ngày vẫn âm thầm làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch ^[2].

Ở người bệnh thận mạn, gánh nặng quá tải phospho tác động tiêu cực đến 4 khía cạnh trọng yếu của hệ tuần hoàn: làm tăng huyết áp động mạch, gây vôi hóa hệ thống mạch máu, thúc đẩy vôi hóa van tim và dẫn tới phì đại thất trái ^[4]. Tất cả những biến đổi giải phẫu và sinh lý này kết hợp lại sẽ làm tăng mạnh tỷ lệ tử vong do tim mạch ^[4]. Thêm vào đó, rối loạn chuyển hóa khoáng chất này còn gây suy giảm sức khỏe xương khớp, dẫn tới hội chứng rối loạn khoáng xương ở bệnh thận mạn (CKD-MBD) ^[4].

Ngoài ra, nguồn gốc của phospho trong thực phẩm quyết định trực tiếp đến mức độ nguy hại. Khoảng 40% đến 60% lượng phospho hữu cơ từ thịt cá và đạm động vật được hấp thu qua niêm mạc ruột ^[5]. Con số này ở chế độ ăn hỗn hợp thông thường dao động từ 60% đến 70% ^[4]. Ngược lại, phospho vô cơ trong các chất phụ gia thực phẩm nhân tạo có thể được hấp thu gần như tối đa, lên tới 100% ^[5]. Do đó, phospho tự nhiên từ cá tươi vẫn lành mạnh hơn rất nhiều so với phospho trong thực phẩm công nghiệp ^[5].

Khoa học nói gì về tỷ lệ dinh dưỡng trong các loại cá?

Một nghiên cứu công bố năm 2013 đã định lượng cụ thể các chất dinh dưỡng bất lợi (gồm phospho, protein, natri, kali và cholesterol) cùng các dưỡng chất có lợi (như axit béo omega-3 gồm EPA, DHA và vitamin D3, E) trên 14 loài cá khác nhau nhằm xây dựng thực đơn cho người bệnh thận ^[1]. Kết quả phân tích theo phương pháp tiêu chuẩn AOAC cho thấy sự dao động rất lớn giữa các loài cá: trong 100 g cá, lượng phospho dao động từ 50,86 mg đến 227,52 mg; lượng protein nằm trong khoảng 14,7 g đến 30,6 g; và hàm lượng EPA + DHA đạt từ 3,83 mg đến 1667,35 mg ^[1].

Dựa trên kết quả này, các chuyên gia khuyến cáo những người bệnh cần kiêng protein hoặc phospho nghiêm ngặt nên tránh sử dụng cá kiếm (broadbill swordfish), cá nheo Mỹ (black bullhead) và cá bò cạp chấm (spotted scorpionfish) ^[1]. Tuy nhiên, nếu xét trên tỷ lệ giữa phospho và các axit béo có lợi (P)/(EPA+DHA), người bệnh vẫn có thể cân nhắc một số loài như cá mú cát (parrot sand bass), cá kiếm, cá bò da (longjaw leatherjacket), cá vằn (oilfish), cá dĩa Đại Tây Dương (Atlantic tripletail) hay cá trích tròn (round herring) ^[1].

Nghiên cứu cũng kết luận rằng nhiều loài cá hoàn toàn có thể đưa vào thực đơn của người bệnh thận mạn nhờ sở hữu lượng protein có giá trị sinh học cao, dồi dào dưỡng chất bảo vệ tim mạch và bảo vệ thận (như EPA và DHA), trong khi lại có hàm lượng phospho, natri, kali và cholesterol ở mức thấp ^[1]. Việc lựa chọn đúng loài cá cho phép người bệnh duy trì dinh dưỡng mà không làm bùng phát các chỉ số độc hại ^[1].

Bằng chứng từ các nghiên cứu dinh dưỡng thận học

Để quản lý phospho hiệu quả, các chuyên gia dinh dưỡng thận học đã đưa ra khái niệm tỷ số phospho trên protein ^[6]. Một nghiên cứu tổng quan năm 2010 khuyến nghị người bệnh suy thận nên ưu tiên các loại thực phẩm có tỷ lệ phospho trên protein dưới 10 mg/g ^[5]. Nghiên cứu này ghi nhận rằng tỷ lệ phospho trên protein trong khẩu phần ăn càng cao thì nguy cơ tử vong ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ càng gia tăng ^[5].

Bên cạnh đó, một tổng quan y khoa công bố năm 2021 về việc sửa đổi khuyến cáo dinh dưỡng cho bệnh nhân thận mạn giai đoạn G3-5D nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá lượng protein nạp vào song hành với gánh nặng phospho và tỷ số phospho trên protein ^[7]. Việc kiểm soát này đòi hỏi người bệnh phải chú ý đến cả nguồn gốc đạm thay vì chỉ đếm tổng lượng gam protein đơn thuần ^[7].

Nghiên cứu năm 2007 về cân bằng phospho ở bệnh nhân thận cũng chỉ ra rằng việc hạn chế phospho qua ăn uống là viên đá tảng trong điều trị tăng phospho máu ^[3]. Để kiểm soát hiệu quả, mức tiêu thụ protein được đề xuất là từ 0,9 đến 1,0 g/kg thể trọng mỗi ngày, đồng thời phải cắt giảm tối đa các loại thức ăn nhanh tiện lợi có chứa phụ gia phosphate ^[3]. Các chất phụ gia này làm gia tăng lượng phospho khó kiểm soát do nhà sản xuất thường không ghi rõ hàm lượng cụ thể trên nhãn sản phẩm ^[3].

Một nghiên cứu năm 2014 cũng khẳng định nồng độ phospho huyết thanh tăng cao có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch ở bệnh nhân suy thận, cả ở giai đoạn trước và sau khi bắt đầu điều trị thay thế thận ^[8]. Do đó, việc duy trì nồng độ phospho trong phạm vi tối ưu là tiêu chuẩn bắt buộc trong chăm sóc bệnh nhân ^[8].

Những hiểu lầm thường gặp khi chọn cá cho người bệnh thận

Nhiều người bệnh lầm tưởng rằng đã là cá thì loại nào cũng giống nhau, hoặc cá biển luôn độc hại hơn cá đồng đối với thận. Thực tế, sự phân bố hàm lượng phospho, kali và protein phụ thuộc vào từng loài cá cụ thể chứ không hoàn toàn phân chia theo môi trường nước mặn hay nước ngọt ^[1]. Thậm chí, một số loài cá biển giàu axit béo omega-3 lại mang đến lợi ích tim mạch vượt trội cho người bệnh thận nhờ tỷ lệ dinh dưỡng tối ưu ^[1].

Một sai lầm phổ biến khác là người bệnh quá tập trung vào lượng phospho tự nhiên trong cá tươi mà bỏ quên phospho vô cơ trong cá đóng hộp hoặc chả cá chế biến sẵn. Các loại cá hộp, chả cá công nghiệp thường sử dụng phụ gia phosphate để bảo quản và tạo độ dai giòn ^[2]. Loại phospho vô cơ này có sinh khả dụng rất cao, ruột có thể hấp thu lên tới 100%, gây ngộ độc khoáng chất nhanh hơn nhiều so với việc ăn cá tươi tự nấu ^[5].

Người bệnh cũng thường nghĩ rằng việc dùng thuốc gắn phospho (phosphorus binders) cho phép họ thoải mái ăn uống mà không cần kiểm soát khẩu phần cá. Dù thuốc gắn phospho hỗ trợ đào thải khoáng chất qua phân và mang lại lợi ích sống còn, việc điều chỉnh chế độ ăn giảm phospho vẫn là nền tảng cốt lõi không thể thay thế ^[3], ^[6].

Nhóm người bệnh nào cần đặc biệt thận trọng?

Người bệnh suy thận mạn giai đoạn tiến triển (giai đoạn 4-5) chưa lọc máu cần thận trọng cao độ khi lựa chọn các loài cá có hàm lượng phospho và protein quá đậm đặc ^[1], ^[6]. Ở nhóm này, chỉ định chung thường là chế độ ăn giảm đạm vừa phải để làm chậm tiến triển suy thận, do đó việc tiêu thụ các loại cá có lượng protein vượt mức 20-30 g/100 g cần được tính toán kỹ theo cân nặng ^[1], ^[3].

Ngược lại, nhóm bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ) lại đối mặt với nghịch lý dinh dưỡng: họ cần lượng protein cao hơn để bù đắp sự tiêu hao trong quá trình lọc máu nhưng vẫn phải kiểm soát chặt chẽ phospho ^[4]. Với nhóm đối tượng này, việc lựa chọn cá có tỷ lệ phospho trên protein thấp (dưới 10 mg/g) là bắt buộc nhằm tránh nguy cơ tích tụ phospho gây tử vong sớm ^[5].

Ngoài ra, những bệnh nhân có tiền sử biến chứng tim mạch, xơ cứng mạch máu hoặc có nồng độ kali máu thường xuyên ở ngưỡng cao cần tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị hoặc chuyên gia dinh dưỡng thận học trước khi thay đổi lượng cá trong thực đơn ^[2], ^[8]. Mọi sự điều chỉnh cần dựa trên kết quả xét nghiệm sinh hóa định kỳ.

Kỹ thuật chế biến và hướng dẫn áp dụng vào bữa ăn hàng ngày

Để tận dụng nguồn đạm quý từ cá mà không gây quá tải cho thận, người bệnh nên áp dụng các nguyên tắc sau:

• Lựa chọn loại cá: Ưu tiên cá tươi sống, tránh xa các loại cá có hàm lượng phospho quá cao đã được cảnh báo như cá kiếm, cá bò cạp ^[1]. Tuyệt đối tránh các sản phẩm cá tẩm ướp sẵn, cá hộp hay chả cá công nghiệp chứa phụ gia thực phẩm ^[2], ^[5].
• Kỹ thuật sơ chế: Phospho và kali là các khoáng chất có khả năng hòa tan một phần trong nước. Người bệnh nên cắt cá thành từng miếng mỏng, luộc sơ qua nước sôi rồi đổ bỏ phần nước luộc đầu trước khi đem đi chế biến món ăn chính. Cách làm này hỗ trợ rút bớt một lượng khoáng chất tự nhiên ra khỏi thớ thịt cá.
• Cách nấu nướng: Tuyệt đối không uống nước canh cá, nước kho cá hoặc dùng nước luộc cá để nấu súp, vì lượng kali và phospho thôi ra nước nấu là rất lớn. Nên ưu tiên các món hấp, luộc bỏ nước thay vì kho mặn hay chiên rán nhiều muối và dầu mỡ.
• Liều lượng và tần suất: Tính toán lượng đạm vừa phải theo khuyến cáo chuyên khoa (khoảng 0,9 - 1,0 g protein/kg/ngày đối với người chưa lọc máu) ^[3]. Có thể xen kẽ các bữa cá với nguồn đạm có tỷ lệ phospho cực thấp như lòng trắng trứng tươi (tỷ lệ phospho trên protein dưới 2 mg/g) ^[5].
• Kết hợp thuốc: Uống thuốc gắn phospho đúng thời điểm ngay trong hoặc sau bữa ăn theo đúng chỉ định của bác sĩ để thuốc bẫy lượng phospho hữu cơ từ cá ngay tại đường ruột ^[6].

Nhìn chung, cá vẫn là nguồn thực phẩm giàu dinh dưỡng và đem lại nhiều lợi ích cho sức khỏe tim mạch của người bệnh thận nếu được chọn lọc đúng loài và chế biến đúng cách ^[1]. Người bệnh không nên kiêng khem cực đoan dẫn tới suy kiệt, nhưng cũng không được chủ quan với lượng phospho tiềm ẩn ^[5]. Hãy chủ động trao đổi với bác sĩ điều trị để xây dựng định lượng cá phù hợp nhất với giai đoạn bệnh của bản thân.