Cơn đau đầu quen thuộc và mối họa từ đơn thuốc kê kèm

Nhiều người bệnh có thói quen dùng thuốc chứa hoạt chất chiết xuất từ nấm cựa khỏa mạch (cựa lúa mạch) như ergotamine để dập tắt cơn đau nửa đầu dữ dội [5, 7]. Khi xuất hiện thêm triệu chứng viêm đường hô hấp, họ thường được chỉ định hoặc tự mua thêm thuốc kháng sinh điều trị [1].

Ít ai ngờ rằng, việc dùng đồng thời thuốc giảm đau nửa đầu gốc nấm cựa với một số nhóm kháng sinh phổ biến lại tạo thành "cặp bài trùng" đoạt mạng các mô trong cơ thể [2, 7]. Tương tác thuốc nghiêm trọng này có thể chuyển biến từ cảm giác tê buốt nhẹ ở bàn chân, bàn tay thành tình trạng tắc nghẽn mạch máu và đe dọa hoại tử đầu chi [2, 7].

Nguy cơ hoại tử xuất phát từ hiện tượng kháng sinh nhóm macrolid làm ngưng trệ quá trình thanh thải hoạt chất ergotamine tại gan, đẩy nồng độ chất co mạch trong máu lên mức gây độc nhanh chóng [1, 7].

Vì sao kháng sinh macrolid biến thuốc đau nửa đầu thành chất độc?

Các dẫn xuất của cựa khỏa mạch gồm ergotamine và dihydroergotamine phát huy tác dụng cắt cơn đau nửa đầu nhờ kích thích các thụ thể serotonin, điển hình là thụ thể 5-HT1D, gây co các mạch máu não đang giãn rộng [2]. Các thuốc này có độ sinh khả dụng đường uống không hoàn toàn do bị chuyển hóa qua gan rất mạnh trước khi vào vòng tuần hoàn chung [2].

Sự đào thải này phụ thuộc lớn vào hệ thống enzym cytochrom P-450 tại gan [3]. Kháng sinh nhóm macrolid, bao gồm các hoạt chất phổ biến như erythromycin, clarithromycin hay troleandomycin, có đặc tính ức chế mạnh hệ enzym cytochrom chuyển hóa thuốc [1, 7].

Khi dùng chung, macrolid ngăn chặn chuyển hóa của alkaloid cựa khỏa mạch, làm nồng độ hoạt chất này trong huyết thanh tăng vọt đột ngột [1, 7]. Hậu quả là tác dụng co mạch sinh lý biến thành tình trạng co thắt cơ trơn mạch máu dữ dội và kéo dài khắp các cơ quan ngoại vi [1, 2, 7]. Hiện tượng này được y văn thế giới gọi là ngộ độc cựa khỏa mạch (ergotism) [1, 7].

Bằng chứng y khoa: Co thắt mạch máu cấp tính từ những ca bệnh thật

Nhiều báo cáo lâm sàng đã gióng lên hồi chuông cảnh báo về độc tính mạch máu xuất hiện khi dùng chung hai nhóm thuốc này [1, 2].

Năm 1996, một nghiên cứu ghi nhận trường hợp bệnh nhân nữ xuất hiện biểu hiện ngộ độc ergotism cấp tính vào ngày thứ 5 dùng kháng sinh clarithromycin [3]. Vài giờ sau khi uống liều thông thường 2 mg ergotamine tartrate, bệnh nhân rơi vào tình trạng tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ ở lưỡi và tím tái các đầu chi do co thắt mạch [3]. Đáng chú ý, đây là báo cáo đầu tiên chứng minh clarithromycin có thể kích hoạt ngộ độc ergotamine nghiêm trọng dù các thử nghiệm trên động vật trước đó từng gợi ý hoạt chất này ít gây phản ứng phụ hơn các macrolid khác [3].

Năm 2001, các bác sĩ cấp cứu tiếp nhận một nữ bệnh nhân 41 tuổi có tiền sử dùng chế phẩm phối hợp caffeine-ergotamine trị đau nửa đầu nhiều năm [1]. Sau khi được kê đơn clarithromycin để điều trị các triệu chứng giống cúm, bệnh nhân đau chân dữ dội trong 4 ngày, da chi dưới tái nhợt và lạnh buốt tăng lên khi vận động [1]. Kết quả đánh giá cho thấy tình trạng co thắt mạch máu chi dưới nghiêm trọng do clarithromycin cản trở chuyển hóa ergotamine [1].

Năm 2010, một trường hợp khác là người phụ nữ 35 tuổi nhập viện vì dị cảm cấp tính (tê bì, châm chích) ở các chi [4]. Hình ảnh chụp mạch phát hiện tình trạng co thắt mạch máu lan tỏa ở cả hai động mạch đùi và động mạch cánh tay phải [4]. Khai thác bệnh sử xác nhận có sự tương tác giữa ergotamine và kháng sinh macrolid dù thuốc dùng ở liều điều trị an toàn [4]. Các triệu chứng chỉ thuyên giảm nhanh chóng sau khi ngừng ngay thuốc và sử dụng thuốc giãn mạch [4].

Đến năm 2014, một báo cáo khác cảnh báo tình trạng co thắt động mạch ngoại vi nặng nề ở phụ nữ 35 tuổi dùng đồng thời dẫn xuất ergot trị đau nửa đầu cùng kháng sinh nhóm macrolid, gây hiểu nhầm sang bệnh lý thuyên tắc mạch [5].

Nguy cơ hoại tử đầu chi và những tổn thương nội tạng tiềm tàng

Tình trạng co thắt lòng mạch quá mức làm ngưng trệ dòng máu giàu oxy đến nuôi dưỡng các đầu ngón tay, ngón chân [2, 7]. Nếu thiếu máu cục bộ kéo dài, các tế bào mô sẽ chết dần, dẫn đến hoại tử khô hoặc ướt (gangrene), buộc phải can thiệp phẫu thuật cắt cụt chi để bảo toàn tính mạng người bệnh [7, 8].

Thiếu máu không chỉ giới hạn ở tay chân [1, 8]. Tình trạng co thắt mạch có thể xảy ra ở lưỡi hoặc các cơ quan nội tạng quan trọng [1, 8]. Chẳng hạn, sự ức chế chuyển hóa ergotamine do thuốc khác (như ritonavir - một chất ức chế chuyển hóa mạnh tương tự) từng được ghi nhận gây nhồi máu lách ở bệnh nhân sau khi chỉ dùng 1 mg ergotamine tartrate [6].

Tình trạng giảm lưu lượng máu do co mạch còn biểu hiện qua việc mất hoàn toàn mạch đập ở chi, như một báo cáo năm 1978 về bệnh nhân ngộ độc ergotism tái phát nhiều lần [7]. Ở một số trường hợp, người bệnh trở nên nhạy cảm đến mức co thắt mạch rõ rệt ngay cả với liều rất nhỏ sau khi xảy ra tương tác [7].

Thực trạng kê đơn thiếu an toàn và hiểu lầm nguy hại

Nhiều người nghĩ rằng thuốc đã được bác sĩ kê đơn hoặc đã dùng nhiều năm mà không sao thì sẽ an toàn khi kết hợp với thuốc trị cảm sốt, nhiễm trùng thông thường [2, 6]. Thực tế, tương tác thuốc nguy hiểm này rất hay bị bỏ sót trên lâm sàng [2, 6].

Một nghiên cứu công bố năm 2014 tại Colombia tiến hành khảo sát 86.411 đơn thuốc trong tháng 4 năm 2012 cho thấy thực trạng đáng báo động [8]. Nghiên cứu xác định được 801 đơn thuốc ergotamine của các bệnh nhân ở 27 thành phố (độ tuổi trung bình 35,1; nữ giới chiếm 82,5%) [8]. Kết quả có tới 99,5% đơn thuốc (797 đơn) không đúng với các khuyến cáo sử dụng chuẩn mực [8].

Khi phỏng vấn 288 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên, có 92,4% người dùng thuốc theo chỉ định sai lệch [8]. Đáng chú ý, 2,9% số bệnh nhân này đang dùng đồng thời kháng sinh macrolid cùng ergotamine, tạo ra nguy cơ trực tiếp dẫn đến hội chứng ergotism và các biến cố tim mạch nguy hiểm [8].

Nhiều người lầm tưởng triệu chứng tê bì, lạnh đầu ngón tay chân sau khi uống thuốc chỉ là dấu hiệu cảm lạnh thông thường [1]. Sự chậm trễ trong nhận biết tương tác thuốc có thể khiến việc cấp cứu bị trì hoãn, biến tổn thương thiếu máu cục bộ hồi phục được thành hoại tử vĩnh viễn [3, 6].

Những nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng

Bệnh nhân đau nửa đầu đang dùng các dẫn xuất từ cựa khỏa mạch như ergotamine, dihydroergotamine tuyệt đối không được tự ý bổ sung bất kỳ thuốc nào khi chưa hỏi ý kiến chuyên môn [5, 7].

Người đang điều trị bằng kháng sinh nhóm macrolid (như erythromycin, clarithromycin, troleandomycin) bắt buộc phải tránh xa các thuốc chứa alkaloid cựa khỏa mạch [1, 7]. Phụ nữ trong độ tuổi 30-45 chiếm tỷ lệ mắc đau nửa đầu và dùng ergotamine rất cao, do đó là nhóm đối tượng ghi nhận nhiều ca tương tác nguy hiểm nhất [2, 3, 5, 6].

Những người có tiền sử bệnh tim mạch hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp cũng phải cẩn trọng tối đa, do tỷ lệ gặp tương tác và biến cố tim mạch tăng cao [8]. Ngoài ra, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế protease điều trị HIV (như ritonavir, indinavir), thuốc ức chế miễn dịch (cyclosporin, tacrolimus) hoặc thuốc chẹn beta (propranolol) cũng đối mặt với nguy cơ tương tác co mạch trầm trọng tương tự khi dùng chung với dẫn xuất cựa khỏa mạch [7, 8].

Nhận biết sớm và xử trí an toàn trong thực tế

Để tránh thảm họa thiếu máu hoại tử mô do tương tác giữa alkaloid cựa khỏa mạch và macrolid, người bệnh cần chủ động áp dụng các nguyên tắc an toàn:

  • Luôn mang theo danh sách thuốc đang dùng: Khi khám chữa bệnh hô hấp hoặc răng miệng, hãy thông báo cụ thể cho bác sĩ nếu bạn đang dùng thuốc cắt cơn đau nửa đầu chứa ergotamine [4].
  • Cảnh giác với các dấu hiệu sớm: Nếu xuất hiện cảm giác tê buốt, châm chích, đau tăng dần ở bắp chân, đầu chi tái nhợt, lạnh buốt hoặc tím tái sau khi dùng thuốc, phải đến ngay cơ sở y tế gần nhất [1, 2, 6].
  • Không tự ý tăng liều: Tuyệt đối không dùng quá liều khuyến cáo của các chế phẩm trị đau nửa đầu, và không lặp lại liều dồn dập [4, 5].
  • Xử trí y tế khẩn cấp: Khi nghi ngờ ngộ độc co mạch do tương tác thuốc, bác sĩ sẽ chỉ định ngừng ngay toàn bộ các thuốc gây hại và dùng các thuốc giãn mạch thích hợp để khôi phục tưới máu chi kịp thời [4].

Alkaloid cựa khỏa mạch và kháng sinh macrolid là sự kết hợp nguy hiểm có thể chuyển biến từ liều điều trị thông thường thành cơn thiếu máu cục bộ đe dọa tính mạng [1, 2]. Hiểu rõ tiền sử dùng thuốc của bản thân và luôn tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc dược sĩ trước khi phối hợp thuốc là biện pháp duy nhất giúp loại bỏ nguy cơ tàn phế do hoại tử chi.