Băng huyết sau sinh là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở sản phụ trên toàn cầu [1]. Nhiều sản phụ và người nhà thường thắc mắc về các loại thuốc co hồi tử cung được dùng trong phòng sinh, đặc biệt là hoạt chất có nguồn gốc từ nấm cựa khỏa mạch.

Methylergometrine (hay methylergonovine) là dẫn xuất bán tổng hợp từ alkaloid của nấm cựa khỏa mạch, đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát chảy máu tử cung hậu sản [2, 8]. Tuy nhiên, dược phẩm này mang hoạt tính co mạch mạnh, đòi hỏi sự thận trọng nghiêm ngặt về mặt tim mạch và chống chỉ định trên nhiều nhóm đối tượng [2].

Cơ chế tác động và vị trí trong phác đồ điều trị

Nấm cựa khỏa mạch (ergot) là loại nấm ký sinh trên các loại hạt ngũ cốc, từ lâu đã được chiết xuất để ứng dụng trong y học nhờ khả năng kích thích co bóp cơ trơn mạnh mẽ. Methylergonovine kích thích thụ thể tại lớp cơ tử cung, tạo nên các cơn co thắt liên tục giúp ép chặt mạch máu tại nơi bám của bánh nhau, từ đó ngăn chặn mất máu sau sinh [3, 8].

Trong thực hành sản khoa, oxytocin cùng xoa đáy tử cung vẫn là biện pháp hàng đầu để xử trí đờ tử cung gây băng huyết [3]. Khi đờ tử cung trơ và không đáp ứng với oxytocin đơn độc, các thuốc co tử cung hàng hai như methylergonovine hay dẫn xuất prostaglandin sẽ được huy động để tránh các can thiệp phẫu thuật nặng nề [3]. Ngoài ra, hoạt chất này còn có tính co mạch toàn thân, từng được dùng trong nghiên cứu nhằm kích hoạt co thắt động mạch vành [2].

Hiệu quả dự phòng khi kết hợp trong phẫu thuật mổ lấy thai

Khi phối hợp thuốc sớm trong các ca mổ đẻ khi đang chuyển dạ, methylergonovine đem lại hiệu quả hỗ trợ đáng kể trong việc giảm nhu cầu can thiệp bổ sung [4].

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi thực hiện từ tháng 6/2019 đến tháng 2/2021 trên 160 sản phụ mổ lấy thai trong chuyển dạ đã kiểm chứng điều này [4]. Nhóm can thiệp gồm 80 người dùng oxytocin truyền tĩnh mạch 300 mL/phút kết hợp methylergonovine 0,2 mg (1 mL) tiêm bắp, nhóm đối chứng gồm 80 người dùng oxytocin phối hợp nước muối sinh lý tiêm bắp [4].

Kết quả cho thấy nhóm có methylergonovine giảm tỷ lệ phải dùng thêm thuốc co tử cung bổ sung (20% so với 55%, nguy cơ tương đối RR 0,4) [4]. Nhóm này cũng ghi nhận tỷ lệ đạt trương lực tử cung thỏa đáng cao hơn (80% so với 41%), giảm tỷ lệ băng huyết sau sinh (35% so với 59%), giảm lượng máu mất trung bình (967 mL so với 1.315 mL) và hạ tỷ lệ cần truyền máu (5% so với 23%) [4]. Tuy vậy, nghiên cứu này chỉ tiến hành ở một trung tâm đơn lẻ trên nhóm mổ đẻ trong chuyển dạ, chưa mở rộng ra các phân nhóm sinh thường khác [4].

Ở một nghiên cứu ngẫu nhiên khác năm 2013 trên 80 sản phụ mổ lấy thai chủ động có gây tê tủy sống, người ta so sánh trực tiếp methylergonovine và oxytocin đơn thuần (mỗi nhóm 40 người) [5]. Nhóm dùng methylergonovine có huyết áp tâm thu tăng ở phút 1, 10, 15 và huyết áp tâm trương tăng ở phút 1, 3, 20 sau tiêm nhiều hơn nhóm dùng oxytocin [5]. Huyết áp động mạch trung bình ở nhóm này giảm ít hơn, đồng thời nhu cầu sử dụng thuốc co mạch hỗ trợ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với oxytocin (p < 0,0001) [5].

Đánh giá vai trò là thuốc hàng hai điều trị đờ tử cung

Khi oxytocin đơn thuần không cầm được máu do đờ tử cung, việc lựa chọn thuốc co tử cung hàng hai tiếp theo là mối bận tâm lớn của các bác sĩ sản khoa [3].

Dữ liệu phân tích thứ cấp năm 2016 từ cơ sở dữ liệu sản khoa tại Mỹ trên 1.335 phụ nữ mổ lấy thai bị đờ tử cung kháng oxytocin đã so sánh methylergonovine với carboprost [3]. Trong đó có 870 người dùng methylergonovine và 465 người dùng carboprost [3]. Kết quả phân tích điểm xu hướng chỉ ra nhóm carboprost có nguy cơ mắc biến cố bệnh tật liên quan đến xuất huyết (như truyền hồng cầu lắng hoặc phải thắt động mạch tử cung, cắt tử cung) cao gấp 1,7 lần so với nhóm methylergonovine (RR 1,7; khoảng tin cậy 95% 1,2 - 2,6) [3].

Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi đa trung tâm công bố năm 2024 tại hai trung tâm chu sinh lớn lại ghi nhận kết quả cân bằng hơn [6]. Nghiên cứu tiến hành trên 100 sản phụ mổ đẻ không cấp cứu bị đờ tử cung trơ với oxytocin, được chia ngẫu nhiên dùng một liều tiêm bắp methylergonovine hoặc carboprost tromethamine [6]. Điểm trương lực tử cung sau 10 phút giữa hai nhóm không có sự khác biệt (7,3 điểm ở methylergonovine so với 7,6 điểm ở carboprost; p = 0,76) [6]. Tỷ lệ phải dùng thêm thuốc co tử cung hàng hai khác (30% so với 34%) và lượng máu mất hình học (756 mL so với 708 mL) cũng tương đương giữa hai thuốc [6].

Bên cạnh đó, nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu năm 2008 so sánh misoprostol đặt trực tràng (40 ca) với methylergonovine maleate (18 ca) sau khi thất bại với oxytocin [7]. Tỷ lệ truyền máu ở nhóm methylergonovine là 0% so với 12,5% ở nhóm misoprostol, tỷ lệ cần can thiệp phẫu thuật lần lượt là 22,2% và 12,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, chứng minh hai phương án có hiệu quả tương đương trong tập mẫu giới hạn này [7].

Tại chuyển dạ sinh thường, thử nghiệm ngẫu nhiên mở năm 2013 trên 50 sản phụ so sánh tiêm tĩnh mạch 0,2 mg methylergonovine với tiêm bắp 250 mcg 15-methyl PGF2alpha ở giai đoạn ba của chuyển dạ [1]. Nghiên cứu chỉ ra 15-methyl PGF2alpha giúp kiểm soát lượng máu mất tốt hơn tại thời điểm 4 giờ sau sinh so với methylergonovine (p = 0,014), dù cả hai thuốc đều cho thấy khả năng cầm máu hiệu quả [1].

Nguy cơ co thắt mạch vành và các biến cố tim mạch

Mặc dù có hiệu lực co hồi tử cung mạnh, methylergonovine tiềm ẩn nguy cơ tác dụng phụ tim mạch nguy hiểm do đặc tính co thắt mạch [2]. Thuốc có thể gây co thắt động mạch vành kể cả khi dùng đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm cơ tử cung hay thậm chí đường uống [2].

Báo cáo ca bệnh năm 2023 mô tả trường hợp sản phụ 29 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá và giảm tiểu cầu vô căn, xuất hiện biến chứng thiếu máu cơ tim cấp sau khi tiêm bắp methylergonovine để cầm máu sau sinh đôi [2]. Bệnh nhân xuất hiện các cơn đau thắt ngực, nồng độ Troponin I độ nhạy cao tăng vọt lên 1.509 ng/L, sóng T đảo ngược vùng vách tim, phân suất tống máu thất trái tụt xuống 49% và giảm vận động thành tim [2].

Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành không thấy tổn thương tắc nghẽn hay bóc tách, xác định nguyên nhân là co thắt động mạch vành do methylergonovine [2]. Bệnh nhân sau đó hồi phục chức năng thất trái nhờ điều trị bảo tồn bằng aspirin và metoprolol [2]. Báo cáo nhấn mạnh việc phát hiện sớm và xử trí kịp thời bằng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi có thể ngăn ngừa các rối loạn nhịp tim nguy hiểm, block tim hoặc ngừng tim [2].

Ngoài ra, methylergonovine chỉ định riêng cho sản phụ hậu sản, tuyệt đối không dùng trực tiếp trên trẻ sơ sinh [8]. Một sự cố y khoa nhầm lẫn thuốc tiêm ở Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận 12 trẻ sơ sinh bị tiêm nhầm methylergonovine thay vì vitamin K ngay tại phòng sinh [8]. Tất cả trẻ đều xuất hiện triệu chứng ngộ độc ergot và bệnh não trong vòng 6 giờ đầu đời với các biểu hiện co giật (75%), bú kém (66,6%), giảm thông khí (58,3%), bất thường tuần hoàn ngoại vi (58,3%) và ngủ lịm (41,7%) [8].

Hiểu lầm thường gặp về thuốc từ cựa khỏa mạch

Nhiều người lầm tưởng methylergonovine là thảo dược an toàn có thể dùng tại nhà hoặc mua tự do sau khi sinh để giúp "sạch sản dịch" hay "nhanh co dạ con". Đây là quan niệm hết sức sai lầm.

Dẫn xuất cựa khỏa mạch là thuốc kê đơn đặc biệt dùng trong cấp cứu sản khoa dưới sự giám sát liên tục của nhân viên y tế [2, 3]. Thuốc có khả năng nâng huyết áp động mạch và làm tăng sức cản mạch máu ngoại biên [5]. Việc tự ý sử dụng hoặc dùng sai chỉ định có thể kích hoạt các cơn co thắt mạch vành dẫn đến nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ [2].

Một hiểu lầm khác là thuốc này có thể thay thế hoàn toàn oxytocin trong phòng ngừa ban đầu. Trên thực tế, oxytocin vẫn là lựa chọn ưu tiên hàng đầu, methylergonovine chủ yếu đóng vai trò hỗ trợ kết hợp hoặc thay thế thứ cấp khi đờ tử cung không đáp ứng [1, 3, 6].

Ai nên thận trọng hoặc chống chỉ định?

Do hoạt tính co mạch mạnh mẽ, methylergonovine cần được sử dụng thận trọng tối đa trên các nhóm bệnh nhân sau:

  • Người có bệnh lý tim mạch, tiền sử co thắt mạch vành, đau thắt ngực hoặc bệnh mạch vành đã biết [2].
  • Sản phụ có thói quen hút thuốc lá, do nguy cơ co thắt mạch vành tăng cao khi tiếp xúc với hoạt chất [2].
  • Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp mạn tính, tiền sản giật hoặc sản giật, do thuốc làm tăng huyết áp tâm thu và tâm trương [5].
  • Trẻ sơ sinh tuyệt đối không được tiếp xúc với thuốc; phòng sinh cần kiểm tra nghiêm ngặt quy trình dùng thuốc để tránh nhầm lẫn với các thuốc tiêm sơ sinh thường quy như vitamin K [8].

Khuyến cáo áp dụng trong thực hành lâm sàng

Trong bối cảnh sản khoa tại bệnh viện, methylergonovine 0,2 mg tiêm bắp có thể được cân nhắc phối hợp cùng oxytocin để dự phòng xuất huyết trong các ca mổ lấy thai khi đang chuyển dạ [4].

Trước khi chỉ định, bác sĩ cần khai thác kỹ tiền sử tim mạch, huyết áp và các yếu tố nguy cơ của sản phụ [2]. Trong suốt và sau khi dùng thuốc, người bệnh cần được theo dõi sát huyết áp, nhịp tim và các dấu hiệu đau tức ngực bất thường [2, 7]. Nếu phát hiện co thắt mạch vành gây thiếu máu cơ tim cục bộ, các biện pháp can thiệp bằng thuốc giãn mạch như nitroglycerin ngậm dưới lưỡi cần được triển khai nhanh chóng để tránh tổn thương tim vĩnh viễn [2].

Người bệnh tuyệt đối không tự tìm mua hay uống bất kỳ chế phẩm nào chứa cựa khỏa mạch ngoài chỉ định nội trú tại các cơ sở y tế chuyên khoa. Mọi quyết định can thiệp cầm máu sau sinh cần được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ sản khoa và gây mê hồi sức.