Uống quá nhiều paracetamol để hạ sốt nhanh khi bị sốt xuất huyết gây hại gan thế nào?

Khi mắc sốt xuất huyết, những cơn sốt cao liên tục 39-40 độ C kèm theo cảm giác nhức mỏi mình mẩy khiến không ít người bệnh rơi vào tâm lý hoang mang, sốt ruột. Để hạ sốt cấp tốc, nhiều người có thói quen uống liên tục các viên thuốc hạ sốt, rút ngắn khoảng cách giữa các lần dùng hoặc uống phối hợp nhiều nhãn hiệu khác nhau cùng lúc.

Tuy nhiên, việc lạm dụng paracetamol khi đang mắc sốt xuất huyết là hành động đặc biệt nguy hiểm đối với gan. Bản thân sốt xuất huyết Dengue vốn đã có khả năng gây tổn thương tế bào gan, khi cộng gộp thêm độc tính từ việc dùng quá liều paracetamol, nguy cơ bùng phát suy gan cấp tiến triển nhanh và đe dọa tính mạng là hoàn toàn có thật.

Cơ chế khiến paracetamol biến thành chất độc tàn phá tế bào gan

Ở điều kiện sử dụng thông thường, paracetamol (hay acetaminophen) là một thuốc giảm đau, hạ sốt phổ biến hàng đầu thế giới ^[1], ^[2]. Khi đi vào cơ thể, phần lớn thuốc được gan chuyển hóa an toàn qua các phản ứng liên hợp. Tuy nhiên, một phần nhỏ paracetamol sẽ được hệ enzym cytochrom P450 chuyển hóa thành một chất trung gian có hoạt tính độc hại cao là N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) ^[1], ^[3]. Các nghiên cứu trong ống nghiệm trên động vật và người xác định enzym CYP2E1 chịu trách nhiệm chính cho quá trình chuyển hóa này ở cả liều điều trị lẫn liều ngộ độc ^[3].

Ở liều khuyến cáo, lượng chất độc NAPQI tạo ra rất ít và nhanh chóng bị trung hòa bởi chất chống oxy hóa tự nhiên trong gan là glutathione ^[3]. Ngược lại, khi uống quá liều, kho dự trữ glutathione của gan nhanh chóng cạn kiệt ^[3]. Lượng NAPQI dư thừa không được trung hòa sẽ liên kết trực tiếp với các phân tử protein của tế bào gan, đồng thời ức chế quá trình vận chuyển điện tử trong chuỗi hô hấp của ty thể, làm gián đoạn hô hấp hiếu khí và dẫn đến hoại tử tế bào gan trên diện rộng ^[1].

Tình trạng này càng diễn tiến nặng nề hơn khi xảy ra hiện tượng nhiễm toan lactic. Nhiễm toan lactic trong ngộ độc paracetamol xuất hiện ở hai tình huống: giai đoạn sớm trước khi tổn thương gan phát tác do độc chất NAPQI nồng độ cực cao ức chế chuỗi hô hấp ty thể, và giai đoạn muộn do suy gan đã hình thành khiến khả năng thanh thải lactate của gan bị giảm sút trầm trọng ^[1].

Nguy cơ tổn thương kép khi gan vừa chống chọi virus vừa gánh ngộ độc thuốc

Tại các nước có thu nhập thấp và trung bình, suy gan cấp là tình trạng rối loạn chức năng gan tiến triển nhanh chóng với tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được ghép gan ^[4]. Khác với các nước phát triển nơi quá liều paracetamol là nguyên nhân chủ yếu, tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, suy gan cấp chịu sự chi phối mạnh mẽ từ các bệnh nhiễm trùng nhiệt đới như sốt xuất huyết Dengue, viêm gan virus E, cùng với các thuốc điều trị lao hay thuốc y học cổ truyền ^[4].

Điều này đồng nghĩa với việc ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, tế bào gan vốn đã phải chịu áp lực viêm và tổn thương từ chính sự tấn công của mầm bệnh nhiễm trùng nhiệt đới này ^[4]. Khi người bệnh nôn nóng hạ sốt mà uống dồn dập paracetamol, gan sẽ rơi vào thế "tổn thương kép". Nguy cơ nhiễm độc gan xuất hiện ngay khi lượng thuốc vượt qua ngưỡng điều trị cho phép ^[5]. Độc chất từ thuốc cộng hưởng với tổn thương sẵn có do virus Dengue thúc đẩy lá gan suy sụp rất nhanh ^[5], ^[4].

Tình trạng suy gan do thuốc thường biểu hiện rất đặc trưng: người bệnh xuất hiện rối loạn đông máu, hội chứng não gan (hôn mê gan), men gan transaminase tăng vọt lên mức rất cao trong khi nồng độ bilirubin toàn phần đôi khi chưa tăng tương ứng ^[5], ^[6], ^[4].

Các nghiên cứu lâm sàng nói gì về hệ lụy của việc quá liều paracetamol?

Mối nguy hiểm của việc lạm dụng thuốc hạ sốt đã được ghi nhận và phân tích kỹ lưỡng qua nhiều nghiên cứu trên thế giới:

Một nghiên cứu tổng quan dịch tễ học giai đoạn từ năm 2017 đến năm 2022 công bố năm 2023 đã tổng hợp dữ liệu toàn cầu để đánh giá gánh nặng y tế của tình trạng này ^[7]. Kết quả ước tính paracetamol có liên quan đến 6% các ca ngộ độc nói chung, chiếm tới 56% trường hợp tổn thương gan cấp tính nặng và suy gan cấp, cùng 7% tổng số các ca tổn thương gan do thuốc (DILI) ^[7]. Độc tính gan của paracetamol phụ thuộc chặt chẽ vào liều lượng sử dụng ^[7]. Giới hạn của nghiên cứu này là dữ liệu còn thiếu hụt ở nhiều khu vực như châu Á, Nam Mỹ và châu Phi do thiếu hệ thống báo cáo tập trung ^[7].

Nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Nhi Hoàng gia Alexandra thu thập hồ sơ bệnh án của tất cả bệnh nhi nhập viện vì suy gan tối cấp từ năm 1985 đến năm 1998 ghi nhận 18 bệnh nhi ^[6]. Trong đó, có 8 trẻ được xác định bị nhiễm độc gan do uống quá liều paracetamol vô ý, và 3 trẻ khác có paracetamol là yếu tố đóng góp chính dẫn đến suy gan ^[6]. Trẻ bị suy gan do paracetamol thường có bệnh cảnh báo trước kèm nhịn ăn kéo dài, khi nhập viện có biểu hiện bệnh não gan, rối loạn đông máu, hạ đường huyết (5 bệnh nhi) và men gan tăng rất cao nhưng bilirubin toàn phần lại thấp hơn tỷ lệ dự kiến ^[6]. Đáng chú ý, tỷ lệ tiến triển suy gan giai đoạn cuối ở nhóm dùng paracetamol là 4/11 ca, thấp hơn nhóm do nguyên nhân khác (7/7 ca), cho thấy nếu được phát hiện sớm và can thiệp hồi sức kịp thời, người bệnh vẫn có cơ hội phục hồi ^[6].

Nghiên cứu hồi cứu công bố năm 2018 phân tích trên 533 bệnh nhân phát triển độc tính gan sau khi dùng quá liều đơn thuần hoặc dùng nhiều lần rải rác đã chỉ ra rằng hình thái ngộ độc ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng ^[8]. Nhóm bệnh nhân uống quá liều rải rác nhiều lần có tỷ lệ tử vong cao hơn và diễn tiến xấu hơn hẳn so với người uống một liều lớn duy nhất ^[8]. Những bệnh nhân này biểu hiện tình trạng ứ mật nghiêm trọng hơn, kèm theo suy thận và tăng lactate máu động mạch ^[8].

Một nghiên cứu tổng quan công bố năm 2022 tại Nigeria tổng hợp 94 công trình khoa học cũng chỉ ra xu hướng cần siết chặt liều dùng tối đa hằng ngày ^[2]. Nghiên cứu nhấn mạnh thói quen sử dụng vượt quá mức 3g/ngày làm gia tăng đáng kể nguy cơ ngộ độc tế bào gan, từ đó khuyến nghị các hướng dẫn y tế nên hạ thấp mức liều trần thay vì duy trì mốc liều tối đa 4g/ngày như trước đây ^[2].

Hiểu lầm tai hại: Uống nhiều lần để "cắt sốt" nhanh hơn

Một sai lầm rất phổ biến trong cộng đồng là nghĩ rằng paracetamol là thuốc không kê đơn hoàn toàn vô hại, sốt không hạ thì uống thêm viên nữa hoặc rút ngắn thời gian giữa các liều xuống còn 1-2 tiếng ^[5], ^[2]. Trên thực tế, paracetamol tuy rất dễ mua nhưng lại độc hại hơn đáng kể so với các loại thuốc giảm đau không kê đơn khác khi dùng quá liều ^[7].

Hình thức ngộ độc rải rác do uống nhiều liều tích tụ trong ngày nguy hiểm hơn nhiều so với uống một lần quá liều vì nó âm thầm làm cạn kiệt nguồn glutathione dự trữ của gan ^[3], ^[8]. Bệnh nhân sốt xuất huyết thường sốt kéo dài liên tục, nếu cứ sốt lại uống thuốc vô tội vạ, nồng độ thuốc trong huyết thanh sẽ liên tục ở mức cao, khiến tế bào gan bị hủy hoại từng giờ ^[5], ^[8].

Một cạm bẫy khác đến từ các loại thuốc cảm cúm kết hợp. Rất nhiều loại thuốc hạ sốt, giảm đau phối hợp chung với thuốc kháng histamin hoặc các hoạt chất trị nghẹt mũi có chứa paracetamol mà người dùng không để ý ^[5]. Việc vừa uống paracetamol đơn chất vừa uống thêm thuốc trị cảm làm gia tăng tổng liều nạp vào cơ thể mà người bệnh không hề hay biết ^[5]. Hơn nữa, việc uống cùng lúc nhiều thuốc khác nhau có thể làm chậm thời gian đạt đỉnh của nồng độ paracetamol trong máu vượt qua mốc 4 giờ thường dùng để đánh giá y tế, gây khó khăn cho việc xử trí ngộ độc ^[5].

Những đối tượng cần đặc biệt cẩn trọng

Không phải tất cả mọi người đều có ngưỡng chịu đựng paracetamol giống nhau. Một số nhóm đối tượng đối diện với nguy cơ tổn thương gan cao hơn rất nhiều ngay cả ở mức liều cận trên của liều khuyến cáo:

• Người có bệnh gan từ trước: Bệnh nhân mắc bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) liên quan đến béo phì có nguy cơ độc tính gan và tổn thương gan cấp tính cao hơn khi dùng paracetamol ở liều vượt ngưỡng điều trị ^[8].
• Người suy dinh dưỡng, nhịn ăn kéo dài: Tình trạng nhịn ăn nhiều ngày hoặc suy dinh dưỡng làm sụt giảm nguồn dự trữ chất bảo vệ glutathione trong gan, khiến gan dễ tổn thương hơn khi đối mặt với paracetamol ^[3], ^[6], ^[2].
• Người sử dụng một số thuốc cảm ứng enzym: Bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc như phenobarbital, primidone, isoniazid hoặc thảo dược St John's wort có nguy cơ tăng độc tính gan khi dùng paracetamol do hiện tượng kích hoạt các enzym chuyển hóa ^[3].
• Trẻ nhỏ và người lạm dụng rượu mạn tính: Trẻ nhỏ sốt cao bỏ ăn kéo dài hoặc người có tiền sử nghiện rượu mạn tính đều là những đối tượng nhạy cảm, dễ rơi vào trạng thái suy giảm chuyển hóa thuốc tại gan ^[8], ^[6], ^[2].

Áp dụng đúng cách để hạ sốt an toàn khi mắc sốt xuất huyết

Để hạ sốt an toàn và tránh đẩy lá gan vào tình trạng nguy kịch khi mắc sốt xuất huyết, người bệnh và gia đình cần tuyệt đối tuân thủ các nguyên tắc y khoa căn bản:

• Đúng liều lượng: Liều paracetamol an toàn thông thường ở người lớn là 10-15 mg/kg thể trọng cho một lần uống. Tổng liều tối đa mỗi ngày không nên vượt quá ngưỡng 3g nhằm hạn chế tối đa nguy cơ độc tính lên gan ^[2].
• Đúng khoảng cách: Khoảng cách tối thiểu giữa hai lần uống thuốc phải từ 4 đến 6 tiếng. Tuyệt đối không rút ngắn thời gian uống thuốc dù nhiệt độ cơ thể chưa hạ về mức bình thường.
• Kiểm tra kỹ thành phần: Luôn đọc kỹ tờ hướng dẫn sử dụng và bao bì của tất cả các loại thuốc đang dùng cùng lúc. Không uống đồng thời các loại siro ho, thuốc cảm cúm hay thuốc giảm đau khác nếu chúng có chứa thành phần paracetamol ^[5].
• Biện pháp hỗ trợ cơ học: Khi sốt cao chưa đủ thời gian uống liều thuốc tiếp theo, người bệnh cần tích cực chườm ấm (vào nách, bẹn), mặc quần áo thoáng mát và uống nhiều nước, dung dịch bù điện giải.

Đối với người bệnh có bệnh lý nền về gan, người thể trạng suy kiệt hoặc đang phải dùng nhiều thuốc điều trị bệnh mạn tính, việc sử dụng thuốc hạ sốt paracetamol bắt buộc phải tham khảo ý kiến của bác sĩ điều trị để được hiệu chỉnh liều phù hợp, an toàn.