Nhiều người chuyển sang chế độ ăn thực dưỡng hoặc thuần chay với mong muốn cải thiện sức khỏe, thanh lọc cơ thể và phòng ngừa bệnh mạn tính. Bữa ăn hằng ngày của họ thường đầy ắp các loại rau xanh đậm, các loại đậu, hạt nguyên cám và trái cây tươi. Tuy nhiên, một số người sau nhiều năm ăn uống nghiêm ngặt bắt đầu xuất hiện những biểu hiện bất thường như tê bì đầu ngón tay chân, giảm trí nhớ hoặc đi đứng loạng choạng, dù kết quả xét nghiệm công thức máu trước đó hoàn toàn không cho thấy tình trạng thiếu máu.
Nghịch lý này bắt nguồn từ sự tương tác chuyển hóa giữa axit folic (folate) và vitamin B12. Chế độ ăn giàu thực vật cung cấp lượng folate dồi dào, giúp cơ thể tiếp tục tạo ra hồng cầu bình thường, vô tình xóa bỏ dấu hiệu cảnh báo sớm nhất của tình trạng thiếu vitamin B12 là thiếu máu hồng cầu to. Trong khi vỏ bọc huyết học vẫn bình thường, tổn thương bao sợi thần kinh do thiếu hụt vitamin B12 tiếp tục tiến triển âm thầm, dẫn đến nguy cơ suy giảm thần kinh không thể phục hồi nếu không phát hiện kịp thời [1].
Nguy cơ tiềm ẩn sau thực đơn nhiều rau củ
Chế độ ăn dựa trên thực vật đem lại nhiều lợi ích rõ rệt trong việc hỗ trợ giảm nguy cơ xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, đái tháo đường típ 2 và hội chứng chuyển hóa [2]. Mặc dù vậy, việc loại bỏ hoàn toàn hoặc hạn chế nghiêm ngặt thực phẩm nguồn gốc động vật khiến người thực dưỡng đối mặt với nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng vi lượng, đặc biệt là vitamin B12 [2, 3].
Vitamin B12 hầu như chỉ có tự nhiên trong thực phẩm nguồn gốc động vật như thịt, cá, trứng và sữa [2, 3, 5]. Ngược lại, axit folic (vitamin B9) lại rất phong phú trong các loại rau lá xanh, hạt họ đậu và ngũ cốc thô [3]. Do đó, người ăn thực dưỡng thường nạp vào cơ thể lượng folate rất cao nhưng lượng cobalamin đưa vào lại cực kỳ thấp, thậm chí chỉ đạt 0,24 đến 0,49 microgam mỗi ngày so với nhu cầu khuyến nghị 2,4 microgam theo Tổ chức Y tế Thế giới [4].
Sự chênh lệch nguồn cung này dẫn đến hiện tượng nồng độ folate trong máu và tế bào chất tăng cao, trong khi nguồn dự trữ vitamin B12 trong cơ thể dần cạn kiệt qua từng năm tháng [1, 3, 7].
Bẫy chuyển hóa: Folate xóa dấu vết thiếu máu như thế nào?
Cả folate và vitamin B12 cùng tham gia vào quá trình phân chia tế bào, đặc biệt là sự tổng hợp vật liệu di truyền DNA trong tủy xương để sản xuất hồng cầu. Khi thiếu vitamin B12, quá trình tổng hợp DNA bị đình trệ do folate bị kẹt ở dạng không hoạt động. Hậu quả là tủy xương giải phóng vào tuần hoàn những tế bào hồng cầu dị dạng, kích thước lớn nhưng mỏng manh, dẫn đến chứng thiếu máu hồng cầu khổng lồ.
Đây vốn là tín hiệu cảnh báo rõ ràng giúp y khoa nhận biết tình trạng thiếu vitamin B12 thông qua các triệu chứng mệt mỏi, xanh xao, choáng váng. Tuy nhiên, khi người ăn thực dưỡng tiêu thụ lượng lớn thực vật, lượng folate ngoại sinh dồi dào đã cung cấp một nguồn nguyên liệu thay thế để tiếp tục chu trình tổng hợp DNA mà không phụ thuộc ngay lập tức vào enzyme cần vitamin B12.
Kết quả là tủy xương vẫn có thể sản sinh các tế bào hồng cầu bình thường về hình thái và số lượng. Dấu hiệu thiếu máu bị xóa bỏ hoàn toàn. Bác sĩ và người bệnh khi nhìn vào bảng xét nghiệm công thức máu thông thường sẽ lầm tưởng rằng cơ thể vẫn đang khỏe mạnh và được nuôi dưỡng đầy đủ.
Tổn thương thần kinh tiến triển âm thầm
Trong khi folate giải quyết được bài toán tạo máu, nó hoàn toàn bất lực trong việc bảo vệ hệ thần kinh khỏi tình trạng thiếu vitamin B12. Vitamin B12 đóng vai trò là đồng yếu tố duy nhất cho enzym chuyển hóa methylmalonyl-CoA thành succinyl-CoA trong ty thể [2]. Khi thiếu hụt B12, axit methylmalonic (MMA) và homocysteine tích tụ lại trong máu và mô [2].
Sự tích tụ này cùng với việc gián đoạn sản xuất methionine dẫn đến suy giảm quá trình tổng hợp myelin – lớp vỏ bọc bảo vệ bao quanh các sợi trục thần kinh trung ương và ngoại biên. Mất đi lớp bao bọc này, tín hiệu dẫn truyền thần kinh bị ngắt quãng, rò rỉ và mô thần kinh bị thoái hóa dần.
Bệnh nhân bắt đầu gặp phải các triệu chứng ban đầu như tê bì, châm chích ở bàn chân, bàn tay, giảm cảm giác rung và thăng bằng. Nếu tình trạng thiếu B12 tiếp diễn mà không được can thiệp, tổn thương có thể lan đến tủy sống gây thất điều, yếu liệt chi, sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần và suy giảm nhận thức vĩnh viễn. Đáng sợ nhất là toàn bộ quá trình thoái hóa này diễn ra trong sự tĩnh lặng của các chỉ số huyết học bình thường [1].
Bằng chứng khoa học về nồng độ folate và vitamin B12
Hiện tượng che giấu này đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng trên thế giới:
Một nghiên cứu công bố năm 1990 trên 36 người ăn thuần chay nghiêm ngặt trong khoảng thời gian từ 5 đến 35 năm cho thấy nồng độ vitamin B12 huyết thanh của họ thấp hơn đáng kể so với nhóm đối chứng [1]. Đa số người ăn thuần chay có mức B12 dưới 200 pg/ml [1]. Trong khi nồng độ folate hồng cầu ở mức bình thường và nồng độ folate huyết thanh cao hơn người ăn thịt, không một ai trong số họ có biểu hiện huyết học của tình trạng thiếu vitamin B12 [1]. Tuy nhiên, bốn trường hợp trong số đó đã xuất hiện các than phiền về tổn thương thần kinh rõ rệt [1].
Nghiên cứu đoàn hệ EPIC-Oxford công bố năm 2011 tiến hành phân tích cắt ngang trên 689 nam giới ở Anh, gồm 226 người ăn tạp, 231 người ăn chay có trứng sữa và 232 người ăn thuần chay [5]. Kết quả cho thấy nồng độ vitamin B12 huyết thanh trung bình cao nhất ở người ăn tạp (281 pmol/l), trung bình ở người ăn chay trứng sữa (182 pmol/l) và thấp nhất ở người thuần chay (122 pmol/l) [5]. Có tới 52% người thuần chay và 7% người ăn chay trứng sữa bị phân loại thiếu vitamin B12 (dưới 118 pmol/l), so với duy nhất 1 người ăn tạp [5]. Ngược lại, nồng độ folate huyết thanh lại cao nhất ở nhóm ăn thuần chay, trung gian ở người ăn chay và thấp nhất ở người ăn tạp, với chỉ 2 người ăn tạp bị thiếu folate [5].
Nghiên cứu năm 2019 tại Tây Ban Nha trên 49 người ăn chay có trứng sữa và 54 người thuần chay khỏe mạnh cho thấy nồng độ folate hồng cầu trung bình rất cao, đạt 1704 nmol/l [2]. Khi đánh giá các dấu ấn chức năng, 11% người tham gia có dấu hiệu thiếu hụt B12 lâm sàng hoặc cận lâm sàng (MMA trên 271 nmol/l) và 33% xuất hiện tăng homocysteine máu (trên 15 micromol/l) [2]. Đáng chú ý, nồng độ homocysteine ở nhóm ăn chay trứng sữa thậm chí còn cao hơn nhóm thuần chay [2]. Việc dùng thực phẩm bổ sung giúp cải thiện tình trạng B12 nhưng đồng thời cũng làm tăng thêm nồng độ folate hồng cầu [2].
Một nghiên cứu năm 2002 tại Slovakia phân tích nồng độ homocysteine, B12, folate và B6 trên 39 người ăn chế độ dinh dưỡng thay thế (thuần chay, ăn chay trứng sữa, bán ăn chay) so với 35 người ăn truyền thống [6]. Nồng độ homocysteine trung bình ở nhóm dinh dưỡng thay thế cao hơn rõ rệt (thuần chay 17,2 micromol/l so với đối chứng 9,9 micromol/l), tỷ lệ tăng homocysteine máu trên 15 micromol/l lần lượt là 50% ở người thuần chay, 32% ở người ăn chay và chỉ 6% ở nhóm đối chứng [6]. Ngược lại, nồng độ B6 và folate ở người ăn chay rất cao, không ghi nhận trường hợp nào thiếu folate ở nhóm thuần chay và ăn chay, trong khi tỷ lệ thiếu B12 lên tới 67% ở người thuần chay và 32% ở người ăn chay [6]. Các tác giả kết luận rằng tăng homocysteine ở người ăn thực dưỡng chính là hậu quả của thiếu hụt vitamin B12 [6].
Dù vậy, tình trạng này có thể kiểm soát tốt nếu có chiến lược bổ sung hợp lý. Một nghiên cứu năm 2022 tại Na Uy trên 115 người thuần chay và 90 người ăn chay cho thấy tình trạng B12 đạt mức đầy đủ nhờ việc sử dụng đều đặn chế phẩm bổ sung, với trung vị B12 huyết thanh là 357 pmol/l, homocysteine 9,0 micromol/l và MMA 0,18 micromol/l [7]. Nồng độ folate của họ vẫn ở mức cao (thuần chay đạt 25,8 nmol/l, ăn chay đạt 21,6 nmol/l) [7].
Ngay cả khi đã có dự trữ tốt, việc ngắt quãng bổ sung cũng mang lại rủi ro. Báo cáo ca lâm sàng năm 2024 theo dõi một người nam ngoài 30 tuổi thuần chay 10 năm từng bổ sung đều đặn methylcobalamin 500 microgam từ 3-4 lần mỗi tuần [8]. Khi người này ngừng uống chất bổ sung, nồng độ holotranscobalamin và B12 bắt đầu giảm dần chỉ sau 4 tuần, buộc phải can thiệp dùng lại sau 16 tuần, và nồng độ homocysteine tăng lên mức 18,2 micromol/l ở tuần thứ 20 [8].
Hiểu lầm thường gặp trong cộng đồng thực dưỡng
Nhiều người theo phương pháp thực dưỡng thường tin rằng các loại thực phẩm lên men tự nhiên như tương miso, tempeh, natto, hoặc các loại tảo xoắn spirulina, rong biển chlorella chứa nguồn vitamin B12 tự nhiên dồi dào đủ nuôi sống cơ thể. Tuy nhiên, bằng chứng khoa học cho thấy hầu hết các sản phẩm này chứa đồng đẳng không hoạt tính của B12 (pseudo-B12), chất này không những không có tác dụng hỗ trợ chuyển hóa ở người mà còn có thể cạnh tranh hấp thu với B12 hoạt tính [3].
Một sai lầm phổ biến khác là sự phụ thuộc vào xét nghiệm công thức máu thông thường hoặc nồng độ B12 toàn phần trong huyết thanh. Xét nghiệm công thức máu (hồng cầu, hemoglobin, MCV) hoàn toàn bình thường do bị che lấp bởi nồng độ folate cao [1]. Đồng thời, nồng độ B12 toàn phần trong huyết thanh có thể bị đánh giá sai lệch, không phản ánh chính xác lượng cobalamin thực sự đi vào mô và tế bào [2].
Nhiều người cũng tin rằng dự trữ B12 tại gan có thể kéo dài suốt 10 đến 20 năm nên không cần lo lắng. Dù đúng là gan có kho dự trữ B12, tốc độ cạn kiệt ở mỗi cá nhân là khác nhau và khi ngừng bổ sung, các chỉ số hoạt tính sinh học có thể suy giảm chỉ sau vài tuần đến vài tháng [8].
Ai cần đặc biệt thận trọng?
Nhóm đối tượng có nguy cơ cao nhất là những người ăn thuần chay hoàn toàn không sử dụng trứng hay sữa, đặc biệt là những người đã theo chế độ này liên tục từ 3 đến 5 năm trở lên mà không dùng viên uống vi chất [1, 3, 7]. Nhóm ăn chay có trứng sữa cũng đối diện nguy cơ thiếu B12 nếu lượng tiêu thụ không đủ lớn [2, 3].
Phụ nữ mang thai hoặc đang trong thời kỳ cho con bú theo chế độ thực dưỡng cần được giám sát chặt chẽ nhất. Thiếu hụt B12 ở người mẹ không chỉ ảnh hưởng đến hệ thần kinh của bản thân mà còn có thể gây ra những di chứng phát triển thần kinh vĩnh viễn ở thai nhi và trẻ sơ sinh [3].
Người cao tuổi ăn thực dưỡng cũng chịu nguy cơ nhân đôi. Tuổi tác cao đi kèm với teo niêm mạc dạ dày hoặc nhiễm khuẩn Helicobacter pylori làm giảm bài tiết axit và yếu tố nội tại, dẫn đến kém hấp thu cobalamin từ thực phẩm liên kết protein [3].
Những người nghiện rượu hoặc người có bệnh lý đường tiêu hóa gây kém hấp thu cũng là nhóm đối tượng dễ bị tổn thương [3].
Hướng dẫn theo dõi và áp dụng thực tế
Để hưởng trọn vẹn lợi ích giảm bệnh tim mạch từ thực vật mà không rơi vào cạm bẫy tổn thương thần kinh, người ăn thực dưỡng cần chủ động áp dụng các giải pháp dự phòng có căn cứ khoa học:
Về xét nghiệm chẩn đoán, không nên chỉ dựa vào xét nghiệm huyết học thông thường. Hãy yêu cầu bác sĩ chỉ định thêm các dấu ấn chức năng nhạy cảm hơn như định lượng homocysteine huyết tương và axit methylmalonic (MMA) huyết thanh hoặc nước tiểu [2, 4]. Khi B12 nội bào sụt giảm, MMA sẽ vượt ngưỡng 271 nmol/l và homocysteine sẽ vượt quá 15 micromol/l ngay cả khi công thức máu vẫn hoàn toàn lý tưởng [2]. Chỉ số holotranscobalamin (B12 gắn phân đoạn hoạt tính) cũng là công cụ phát hiện sớm sự suy giảm B12 chỉ sau vài tuần [8].
Về bổ sung vi chất, giải pháp bắt buộc và an toàn nhất cho người thuần chay là sử dụng thực phẩm bổ sung vitamin B12 (dạng cyanocobalamin hoặc methylcobalamin) hoặc các loại thực phẩm tăng cường vi chất [2, 4, 8]. Nghiên cứu tại Tây Ban Nha ghi nhận việc sử dụng chế phẩm bổ sung B12 đem lại hiệu quả cải thiện rõ rệt tình trạng dinh dưỡng này [2]. Người ăn chay có trứng sữa có thể nhận được một lượng B12 khi tiêu thụ sữa chua và giảm homocysteine nhờ trứng, nhưng vẫn cần theo dõi sát sao vì lượng này thường không đủ đảm bảo chức năng tối ưu [2].
Không nên tự ý ngừng bổ sung B12 trong thời gian dài quá 8 tuần vì nồng độ hoạt tính sinh học trong huyết thanh có thể tụt giảm nhanh chóng, làm homocysteine tăng vọt gây hại hệ mạch máu [8]. Nếu đang dùng thuốc điều trị hoặc có bệnh lý nền, người ăn thực dưỡng luôn cần trao đổi với bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng để được kê đơn liều lượng bổ sung thích hợp.
Chế độ ăn dựa trên thực vật giàu rau xanh mang lại nguồn chất xơ, vitamin và folate tuyệt vời cho sức khỏe chuyển hóa [2]. Tuy nhiên, sự thừa mứa folate tự nhiên không thể thay thế được vai trò thiết yếu của vitamin B12 đối với sự sống còn của tế bào thần kinh [1]. Nhận thức rõ ràng về cơ chế che giấu dấu hiệu thiếu máu và chủ động bổ sung vitamin B12 chính là chìa khóa vàng giúp người ăn thực dưỡng bảo vệ toàn diện cả hệ tạo máu lẫn hệ thần kinh trung ương một cách bền vững.
