Nhiều người có thói quen dùng nước ép nam việt quất (cranberry) hoặc các món sốt chế biến từ loại quả này để bảo vệ sức khỏe đường tiết niệu và bổ sung chất chống oxy hóa. Tuy nhiên, đối với người đang điều trị bằng thuốc chống đông máu warfarin, việc sử dụng các sản phẩm từ cranberry có thể dẫn đến những phản ứng bất lợi khó lường. Không ít bệnh nhân lầm tưởng thực phẩm tự nhiên luôn an toàn, dẫn đến tình trạng dùng quá mức mà không thông báo cho nhân viên y tế.

Warfarin là thuốc chống đông đường uống phổ biến nhất hiện nay, dùng để điều trị hoặc ngăn ngừa huyết khối [1, 5]. Sự kết hợp giữa cranberry và warfarin tiềm ẩn rủi ro tương tác làm tăng chỉ số INR đột biến, từ đó làm tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng [1, 3].

Cơ chế nghi ngờ sau phản ứng tương tác

Chỉ số INR (International Normalized Ratio) là thước đo thời gian đông máu, được dùng để theo dõi hiệu quả và độ an toàn của warfarin. Khi chỉ số INR vượt mức điều trị thông thường, máu sẽ loãng hơn và người bệnh đối mặt với rủi ro xuất huyết dưới nhiều hình thức.

Cranberry chứa hàm lượng flavonoid cao [1]. Hợp chất này có khả năng cảm ứng, ức chế hoặc đóng vai trò như cơ chất đối với quá trình sinh tổng hợp của một số isoenzyme thuộc hệ thống cytochrome P-450 (CYP) [1]. Đáng chú ý, cranberry bị nghi ngờ làm giảm hoạt tính của CYP2C9 [1]. Đây là enzym chủ chốt đảm nhận vai trò chuyển hóa dạng S-warfarin trong cơ thể [1].

Khi enzym CYP2C9 bị ức chế, quá trình đào thải warfarin bị cản trở, dẫn đến tích tụ nồng độ thuốc tự do trong máu. Tình trạng này kéo dài thời gian đông máu và kích hoạt hiện tượng tăng INR quá mức điều trị [5, 8].

Các ca lâm sàng ghi nhận tăng INR thực tế

Y văn quốc tế đã ghi nhận nhiều trường hợp bệnh nhân gặp biến chứng tăng chỉ số đông máu sau khi dùng cranberry đồng thời với thuốc chống đông.

Một báo cáo năm 2007 mô tả trường hợp cụ ông 78 tuổi, nặng 86 kg, đang dùng warfarin với tổng liều 45 mg mỗi tuần để điều trị rung nhĩ [2]. Bệnh nhân nhập viện với chỉ số INR tăng vọt lên mức 6,45 sau khi uống nửa gallon (khoảng 1,9 lít) nước ép cranberry pha táo trong tuần trước đó [2]. Sau khi ngừng uống nước ép, duy trì liều warfarin 5 ngày và điều chỉnh lại liều 40 mg mỗi tuần, chỉ số INR của bệnh nhân đã trở lại khoảng điều trị 2 đến 3 an toàn [2]. Thang đánh giá xác suất tác dụng phụ Naranjo đạt 3 điểm và thang Naranjo điều chỉnh cho thuốc chống đông đạt 5 điểm, xếp tương tác này vào mức "có khả năng xảy ra" [2].

Trước đó, một báo cáo ca năm 2004 cũng ghi nhận trường hợp tăng INR dai dẳng ở bệnh nhân mang van hai lá nhân tạo sau hai tuần uống nước ép cranberry [3]. Bệnh nhân này sau đó xuất hiện biến chứng chảy máu sau phẫu thuật, được đánh giá là xuất phát từ tương tác sinh học giữa thuốc và nước ép quả [3].

Năm 2006, một trường hợp khác ghi nhận bệnh nhân dùng warfarin ổn định đã bị chảy máu nặng và hạ prothrombin máu sâu kèm INR cao ngay sau khi bắt đầu uống nước ép cranberry hàng ngày [4]. Bệnh nhân không có nguyên nhân nào khác giải thích cho việc tăng INR và đã có thể dùng lại liều warfarin ban đầu sau khi ngừng nước quả [4].

Một ca lâm sàng đặc biệt năm 2011 theo dõi người phụ nữ 46 tuổi dùng liều warfarin 56 mg mỗi tuần, có mức INR ổn định 1,6-2,2 trong suốt 4 tháng trước đó [5]. Chỉ số INR của chị tăng lên 4,6 sau khi uống khoảng 1,42 lít nước ép cranberry cocktail mỗi ngày trong 2 ngày liên tiếp [5]. Khi ngừng uống nước ép 14 ngày, chỉ số hạ xuống 2,3 [5]. Ba tháng sau, bệnh nhân tiếp tục uống khoảng 1,89 lít nước ép mỗi ngày trong 3-4 ngày, khiến INR tăng vọt lên 6,5 [5]. Đánh giá nguyên nhân khẳng định tương tác này có độ tin cậy rất cao khi loại trừ hoàn toàn các yếu tố bệnh lý hay thức ăn khác [5].

Không chỉ nước ép, sốt cranberry cũng được báo cáo gây tương tác thuốc. Báo cáo năm 2012 ghi nhận một phụ nữ 85 tuổi bị rung nhĩ đã bị tăng INR gấp 2 đến 3 lần sau hai đợt ăn sốt cranberry riêng biệt [6]. Trong cả hai lần, chỉ số INR đều giảm trở lại sau khi tạm dừng warfarin từ 3 đến 4 liều và dùng lại liều duy trì ban đầu [6].

Hệ thống giám sát an toàn y tế tại Anh từng ghi nhận 12 trường hợp nghi ngờ tương tác giữa cranberry và warfarin [7]. Trong đó có 8 ca tăng INR hoặc chảy máu, 3 ca biến động INR và 1 ca ghi nhận sụt giảm INR [7].

Tranh cãi giữa ca bệnh và thử nghiệm lâm sàng

Mặc dù có nhiều báo cáo ca cảnh báo, dữ liệu thực nghiệm có đối chứng lại chưa đưa ra kết luận đồng nhất về mức độ tương tác giữa hai chất này [5, 6].

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, chéo có đối chứng giả dược năm 2006 được thực hiện trên 7 nam giới bị rung nhĩ dùng liều warfarin ổn định trong 3 tháng [8]. Những người này được phân ngẫu nhiên uống 250 mL nước ép cranberry mỗi ngày trong 7 ngày, sau đó dùng giả dược trong 7 ngày hoặc ngược lại, cách nhau 7 ngày đào thải [8]. Chỉ số INR được đo đạc liên tục qua các ngày 2, 4, 7, 10, 14, 16, 18, 21 và 24 [8].

Kết quả cho thấy chỉ số INR ban đầu ở nhóm dùng cranberry là 2,28 +/- 0,54 và nhóm giả dược là 2,13 +/- 0,50 [8]. Tại ngày thứ 7, INR ở nhóm dùng cranberry là 2,23 +/- 0,53 và nhóm giả dược là 2,16 +/- 0,40 [8]. Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, cho thấy lượng 250 mL nước ép mỗi ngày không gây tác động rõ rệt lên chỉ số INR ở đối tượng nghiên cứu [8].

Bên cạnh đó, hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dùng chất thay thế chuyển hóa của warfarin (flurbiprofen và cyclosporine) cũng cho thấy cranberry không ức chế rõ rệt hai isoenzyme CYP2C9 và CYP3A [1]. Giới hạn lớn nhất của các thử nghiệm này là số lượng đối tượng tham gia còn rất ít, thời gian can thiệp ngắn và chỉ kiểm tra liều lượng nước ép nhỏ [8]. Trong khi đó, các ca quá liều INR trên thực tế thường liên quan đến lượng dung nạp lớn từ 1,4 đến gần 2 lít nước ép mỗi ngày hoặc ăn sốt đặc [1, 6, 8].

Hiểu lầm thường gặp về cranberry và thảo dược

Nhiều người cho rằng thảo dược và nước trái cây luôn lành tính, có thể dùng tùy ý mà không ảnh hưởng tới thuốc tân dược. Đây là nhận thức sai lầm khi áp dụng vào liệu trình dùng thuốc chống đông máu như warfarin.

Cơ thể chuyển hóa warfarin qua gan nhờ hệ thống men tiêu hóa chuyên biệt [1]. Việc dung nạp đột ngột một lượng lớn nước trái cây họ mạn việt quất (Vaccinium) có thể làm đảo lộn tốc độ đào thải thuốc [7]. Ngoài ra, việc dùng lẫn lộn các sản phẩm bổ sung khác cũng có thể gây biến động chỉ số đông máu theo chiều hướng khó đoán [7].

Một hiểu lầm khác là chỉ nước ép nguyên chất mới gây nguy hiểm. Thực tế cho thấy các sản phẩm cocktail đóng hộp hay sốt ăn kèm từ cranberry đều đã được ghi nhận gây tăng vọt chỉ số INR trên lâm sàng [6, 8].

Nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng

Các cơ quan quản lý dược phẩm và giới nghiên cứu khuyến cáo người đang điều trị bằng warfarin nên hạn chế hoặc tránh dùng nước ép từ các loài thực vật thuộc chi Vaccinium, bao gồm cranberry [2, 4].

Người cao tuổi đang điều trị các bệnh tim mạch như rung nhĩ, người mang van tim nhân tạo hoặc người vừa trải qua phẫu thuật là nhóm đối tượng có rủi ro cao nhất [1, 2, 8]. Ở nhóm bệnh nhân này, hiện tượng tăng INR có thể dẫn đến các biến cố xuất huyết nghiêm trọng đe dọa tính mạng như chảy máu màng ngoài tim hoặc chảy máu đường tiêu hóa [1, 2, 3].

Bệnh nhân có chỉ số INR nhạy cảm, người có tiền sử xuất huyết hoặc suy giảm chức năng gan thận cũng cần kiểm soát nghiêm ngặt thực đơn ăn uống hàng ngày.

Hướng dẫn sử dụng và kiểm soát an toàn

Người bệnh không nên tự ý đưa các sản phẩm chế biến từ cranberry vào chế độ ăn khi đang dùng warfarin. Trường hợp có nhu cầu sử dụng, không nên dùng lượng lớn vượt quá mức khuyến cáo và tuyệt đối không uống liên tục hàng lít nước quả mỗi ngày [5]. Thử nghiệm dùng liều nhỏ 250 mL mỗi ngày chưa ghi nhận tương tác bất thường, song vẫn cần theo dõi sát sao [8].

Người bệnh cần chủ động thông báo cho bác sĩ điều trị về mọi loại nước trái cây, thảo dược và thực phẩm chức năng đang dùng [1]. Lên lịch xét nghiệm kiểm tra chỉ số INR định kỳ theo đúng phác đồ điều trị của cơ sở y tế.

Nếu nhận thấy các dấu hiệu bất thường cảnh báo chảy máu như bầm tím dưới da không rõ nguyên nhân, chảy máu chân răng khó cầm, đi ngoài phân đen hoặc tiểu ra máu, người bệnh cần đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được xử trí hạ INR kịp thời [1, 5].

Các nghiên cứu lâm sàng hiện tại cho thấy mối nguy cơ tương tác giữa cranberry và warfarin là có cơ sở khoa học dù còn những kết quả trái ngược giữa các thử nghiệm đối chứng. Người bệnh cần duy trì thói quen ăn uống ổn định và luôn tham khảo ý kiến chuyên môn của bác sĩ trước khi thay đổi bất kỳ thành phần dinh dưỡng nào trong quá trình dùng thuốc.