Nhiều người bệnh thận mạn tính thường băn khoăn liệu có nên mua viên uống vitamin D về tự bổ sung để phòng ngừa loãng xương hay không. Tình trạng mệt mỏi, đau nhức xương khớp và suy giảm sức khỏe chung khiến việc tìm đến các sản phẩm bổ trợ trở thành phản xạ quen thuộc. Tuy nhiên, người mắc bệnh thận mạn tính tuyệt đối không nên tự ý dùng vitamin D khi chưa có chỉ định, bởi cơ chế chuyển hóa vi chất này tại thận đã bị tổn thương nghiêm trọng.
Người bệnh thận cần hiểu rõ sự khác biệt giữa vitamin D tự nhiên và các dạng hoạt tính, đồng thời phải căn cứ vào giai đoạn bệnh để lựa chọn phương án an toàn nhất. Việc tự ý sử dụng sai loại hoặc sai liều lượng không những không mang lại lợi ích mà còn có thể gây ngộ độc và làm trầm trọng thêm các biến chứng tim mạch cũng như chuyển hóa khoáng chất.
Cơ chế chuyển hóa gián đoạn do suy giảm enzyme 1-alpha-hydroxylase
Ở người có chức năng thận bình thường, vitamin D hấp thụ từ ánh nắng hoặc thức ăn sẽ đi qua gan để chuyển hóa thành dạng 25-hydroxyvitamin D [1], [2]. Sau đó, chất này tiếp tục di chuyển đến thận để hoàn thành bước hoạt hóa cuối cùng nhờ sự xúc tác của enzyme 1-alpha-hydroxylase. Sản phẩm tạo thành là 1,25-dihydroxyvitamin D, dạng hoạt tính sinh học có vai trò quyết định trong việc hấp thu canxi và duy trì mật độ xương.
Khi các đơn vị thận bị tổn thương và suy giảm chức năng tiến triển, hoạt tính của enzyme 1-alpha-hydroxylase tại mô thận suy giảm rõ rệt. Quá trình chuyển hóa 25-hydroxyvitamin D thành dạng hoạt tính bị ngưng trệ, khiến nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D trong máu sụt giảm nghiêm trọng. Hậu quả là cơ thể giảm hấp thu canxi tại ruột, dẫn đến phản ứng bù trừ kích thích tuyến cận giáp tăng tiết hormone tuyến cận giáp, gây ra tình trạng rối loạn khoáng chất và chuyển hóa xương liên quan đến bệnh thận mạn tính [1], [3].
Phân biệt các dẫn xuất vitamin D dùng trong bệnh thận mạn tính
Vitamin D dinh dưỡng hay vitamin D tự nhiên bao gồm hai dạng chính là cholecalciferol (vitamin D3) và ergocalciferol (vitamin D2) [1]. Ngoài ra, calcifediol chính là dạng 25-hydroxyvitamin D đã qua bước chuyển hóa ở gan nhưng chưa được hoạt hóa tại thận [1]. Nhóm này đòi hỏi thận phải có đủ chức năng và enzyme 1-alpha-hydroxylase còn hoạt động tốt để có thể biến đổi thành dạng có tác dụng sinh học đầy đủ trong cơ thể.
Ngược lại, nhóm vitamin D hoạt tính bao gồm calcitriol cùng các chất tương tự tổng hợp như paricalcitol [4]. Những dẫn xuất này đã có sẵn nhóm hoạt hóa mà không cần phụ thuộc vào enzyme 1-alpha-hydroxylase tại thận [4]. Tùy thuộc vào việc thận còn khả năng tự hoạt hóa hay không, bác sĩ sẽ quyết định bệnh nhân cần dùng vitamin D dinh dưỡng thông thường hay bắt buộc phải can thiệp bằng các dẫn xuất hoạt tính chuyên biệt [4].
Bằng chứng khoa học: Hiệu quả thực tế từ các thử nghiệm lâm sàng
Tình trạng thiếu hụt vitamin D rất phổ biến ở bệnh nhân thận mạn tính trước lọc máu, trong khi vai trò và chiến lược tối ưu để bổ sung vitamin D tự nhiên vẫn còn nhiều tranh luận khoa học [1]. Thiếu hụt vitamin D ở nhóm bệnh nhân này có liên quan đến hàng loạt rối loạn về xương, chuyển hóa và tim mạch [1]. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại về hiệu quả lâm sàng của việc bổ sung vitamin D dinh dưỡng ở giai đoạn tiền lọc máu vẫn chưa thực sự đồng nhất giữa các hướng dẫn quốc tế [1].
Một tổng quan năm 2023 phân tích 98 nghiên cứu về bổ sung vitamin ở bệnh nhân lọc máu cho thấy việc bổ sung vitamin D, B hoặc C cho thấy tiềm năng điều trị tích cực [5]. Dù vậy, các khuyến nghị cụ thể vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng, đòi hỏi phải nghiên cứu chặt chẽ thêm để đánh giá đúng lợi ích và phòng ngừa nguy cơ quá liều [5]. Đáng chú ý, các nghiên cứu cũng cảnh báo độc tính tiềm ẩn nếu dùng liều cao các vitamin tan trong dầu khác như vitamin A và vitamin K ở nhóm bệnh này [5].
Một phân tích tổng hợp năm 2021 đối với 22 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã so sánh tác động của các dạng vitamin D khác nhau đối với bệnh chuyển hóa khoáng xương [4]. Kết quả cho thấy việc bổ sung vitamin D tự nhiên có tác động không nhất quán lên nồng độ hormone tuyến cận giáp và phân tích gộp chỉ ra mức giảm không có ý nghĩa thống kê với chỉ số p bằng 0,08 [4]. Ngược lại, calcifediol, calcitriol và paricalcitol đều ức chế và làm giảm rõ rệt nồng độ hormone tuyến cận giáp một cách nhất quán [4].
Tuy nhiên, nghiên cứu tổng hợp năm 2021 cũng chỉ ra rằng việc sử dụng các chất tương tự calcitriol lại làm gia tăng nồng độ yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 trong cả 3 nghiên cứu có theo dõi chỉ số này [4]. Hiện tượng tăng yếu tố này không xuất hiện trong 4 nghiên cứu sử dụng vitamin D tự nhiên hoặc calcifediol, đòi hỏi sự thận trọng lớn khi kê đơn dạng hoạt tính [4]. Các hướng dẫn điều trị hiện nay thường cho phép bệnh nhân giai đoạn nhẹ tuân theo chỉ dẫn của dân số chung, nhưng hạn chế việc dùng calcitriol và các chất tương tự cho giai đoạn nặng từ G3b đến G5 [4].
Tình trạng thiếu hụt cũng được ghi nhận rộng rãi ở những người đã trải qua ghép thận [6]. Một nghiên cứu cắt ngang hồi cứu năm 2009 trên 509 bệnh nhân ghép thận có thời gian theo dõi trên 12 tháng cho thấy tỷ lệ thiếu 25-hydroxyvitamin D là 38,3% và không đủ là 46,9%, trong khi chỉ có 14,7% đạt mức bình thường [6]. Nghiên cứu này ghi nhận 189 bệnh nhân được điều trị bổ sung, gồm 171 người dùng calcitriol liều 0,25 hoặc 0,5 microgam uống 3 lần mỗi tuần và 18 người dùng cholecalciferol liều 400 IU mỗi ngày [6]. Điều bất ngờ là tỷ lệ thiếu hụt không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm được bổ sung và nhóm không được bổ sung, cho thấy việc kiểm soát tình trạng vi chất này ở bệnh nhân ghép tạng rất phức tạp [6].
Bên cạnh đó, việc chuẩn hóa hướng dẫn dùng vitamin D và các chất tương tự đã được quan tâm xây dựng nhằm phù hợp với dược lý học và từng thể bệnh lý thận [7]. Giới chuyên gia đồng thuận rằng cần có cái nhìn tổng thể về nguồn gốc, chuyển hóa, phân loại và theo dõi phản ứng bất lợi để cải thiện chất lượng điều trị lâm sàng [7]. Hiện tại, các thử nghiệm ngẫu nhiên vẫn chưa chứng minh được lợi ích chắc chắn của việc bổ sung vitamin đối với kết cục chức năng thận hoặc tim mạch dài hạn [2].
Giới hạn an toàn và cảnh báo nguy cơ độc tính khi dùng liều cao
Tuyên bố đồng thuận từ nhóm chuyên gia châu Âu nhấn mạnh cần theo dõi và điều chỉnh tình trạng thiếu vitamin D ở trẻ em và người lớn mắc bệnh thận mạn tính cũng như sau ghép thận [8]. Mục tiêu điều trị là đưa nồng độ 25-hydroxyvitamin D trong huyết thanh đạt trên 75 nmol/L, tương đương trên 30 ng/mL [8]. Mặc dù việc bổ sung dinh dưỡng nhìn chung an toàn và dung nạp tốt, khuyến cáo nêu rõ người bệnh phải tránh dùng các liều cực lớn từ 100.000 IU trở lên [8].
Việc để nồng độ 25-hydroxyvitamin D tăng quá cao trên mức 150 đến 200 nmol/L, tương đương 60 đến 80 ng/mL, cần tuyệt đối tránh để giảm thiểu nguy cơ ngộ độc vi chất [8]. Nồng độ vitamin D quá cao sẽ dẫn đến tăng canxi máu, vôi hóa mạch máu và mô mềm, gây nguy hiểm trực tiếp cho tính mạng của người bệnh thận mạn tính [8], [3]. Do đó, việc tự ý uống thuốc bổ sung liều cao mà không xét nghiệm định kỳ là hành vi vô cùng rủi ro.
Những hiểu lầm thường gặp của người bệnh thận mạn tính
Nhiều người bệnh lầm tưởng rằng uống càng nhiều vitamin D thì xương sẽ càng chắc khỏe và làm chậm tiến trình suy thận. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn gần đây chưa chứng minh được lợi ích nhất quán của việc bổ sung vitamin đối với các kết cục nặng về thận hoặc tim mạch [8], [2]. Thậm chí, việc lạm dụng dạng hoạt tính còn làm tăng các chỉ số bất lợi như yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 [4].
Một hiểu lầm phổ biến khác là xem nhẹ sự khác nhau giữa các dạng thuốc vitamin D trên thị trường. Người bệnh thường mua các loại vitamin tổng hợp hoặc thuốc bổ xương khớp chứa cholecalciferol để uống khi thận đã ở giai đoạn suy nặng. Ở giai đoạn này, thận đã mất gần như hoàn toàn enzyme 1-alpha-hydroxylase, khiến dạng vitamin D tự nhiên này không thể hoạt hóa hiệu quả để kiểm soát nồng độ hormone cận giáp [4].
Ai nên đặc biệt thận trọng khi tiếp cận việc bổ sung?
Bệnh nhân ở các giai đoạn tiến triển từ G3b đến G5 và bệnh nhân đang phải lọc máu chu kỳ cần hết sức thận trọng [4]. Ở những đối tượng này, bất kỳ sự thay đổi nào về liều lượng calcitriol hay các dẫn xuất hoạt tính đều tác động mạnh đến nồng độ canxi, phốt pho và hormone cận giáp [2], [4]. Nhóm này chỉ được dùng thuốc khi có chỉ định nghiêm ngặt từ bác sĩ chuyên khoa thận [4].
Những người nhận ghép thận cũng là nhóm đối tượng nhạy cảm cần được theo dõi sát sao nồng độ 25-hydroxyvitamin D và hormone cận giáp [3], [6]. Ngoài ra, người bệnh thận có tình trạng chán ăn, suy kiệt năng lượng protein hoặc hạn chế khẩu phần ăn khắt khe cần được đánh giá dinh dưỡng tổng thể định kỳ thay vì tự ý bổ sung tràn lan các loại vitamin tan trong dầu [2]. Việc dùng tùy tiện vitamin A và vitamin E bị khuyến cáo loại bỏ do nguy cơ ngộ độc tích lũy cao [5], [2].
Cách tiếp cận thực tế và cá thể hóa điều trị an toàn
Việc bổ sung vitamin D cho người bệnh thận không thể áp dụng một công thức chung mà phải cá thể hóa toàn diện [2]. Quyết định điều trị dựa trên sự kết hợp của nhiều yếu tố bao gồm giai đoạn suy thận, mức độ thiếu hụt 25-hydroxyvitamin D máu và nồng độ hormone tuyến cận giáp [2]. Ở các giai đoạn bệnh thận sớm (G1-G3a), việc điều chỉnh thiếu hụt thường áp dụng theo hướng dẫn của người bình thường với các dạng vitamin D tự nhiên [4].
Khi bệnh tiến triển sang giai đoạn G3b đến G5, bác sĩ sẽ cân nhắc chỉ định calcitriol hoặc các dẫn xuất tổng hợp như paricalcitol dựa trên các đặc điểm cụ thể của từng bệnh nhân [4]. Người bệnh tuyệt đối không được tự thay đổi giữa thuốc bổ sung vitamin D thông thường và các chế phẩm hoạt tính. Trong sinh hoạt, bệnh nhân nên duy trì chế độ dinh dưỡng cân bằng với các thực phẩm giàu dưỡng chất tự nhiên và chỉ thực hiện xét nghiệm định kỳ chỉ số 25-hydroxyvitamin D theo lịch hẹn chuyên khoa [2].
Việc bổ sung vitamin D ở người bệnh thận mạn tính là một bài toán điều trị phức tạp do sự suy giảm hoạt tính của enzyme 1-alpha-hydroxylase tại thận. Người bệnh cần tránh tâm lý tự ý mua thuốc bổ hoặc sử dụng các liều cực lớn ngoài tầm kiểm soát y tế. Hãy luôn trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị để được xét nghiệm máu và chỉ định đúng dẫn xuất phù hợp với tình trạng thận của mình.
