Nhiều người bệnh suy tim thường truyền tai nhau quy tắc kiêng muối tuyệt đối, thậm chí cắt bỏ hoàn toàn gia vị trong bữa ăn hàng ngày vì lo sợ ứ nước gây khó thở. Tuy nhiên, việc ăn quá nhạt có thực sự giúp kéo dài sự sống hay bảo vệ tim tốt hơn mức ăn vừa phải vẫn là câu hỏi lớn khiến nhiều bệnh nhân băn khoăn.

Các bằng chứng khoa học cập nhật cho thấy mức kiêng natri nghiêm ngặt dưới 1.500 mg/ngày không giúp giảm tỷ lệ tử vong hay tái nhập viện so với chế độ ăn thông thường hoặc hạn chế vừa phải [1], [2]. Ngược lại, việc cắt giảm muối quá mức còn tiềm ẩn rủi ro kích hoạt các phản xạ nội tiết có hại cho người bệnh tim [3].

Tranh cãi y khoa: Cắt giảm vừa phải hay kiêng khem nghiêm ngặt?

Trong nhiều năm qua, hạn chế muối và dịch là biện pháp phi dược lý quen thuộc được nhiều hướng dẫn thực hành lâm sàng khuyến nghị cho người bệnh suy tim [4], [5]. Cơ sở lý thuyết của việc kiêng natri bắt nguồn từ nhận định rằng lượng muối dư thừa sẽ giữ nước trong cơ thể, làm tăng gánh nặng tuần hoàn và khiến bệnh suy tim tiến triển nặng hơn [3].

Tuy nhiên, các dữ liệu thực tế lâm sàng lại không đồng nhất và gây ra nhiều tranh luận giữa các chuyên gia tim mạch [4], [3]. Mức độ hạn chế muối thực sự giúp giảm biến cố lâm sàng hiện vẫn chưa được xác định rõ ràng [1]. Một số hướng dẫn điều trị lớn trên thế giới, bao gồm ACCF/AHA, cũng không đưa ra khuyến cáo mạnh mẽ cho việc hạn chế muối nghiêm ngặt do bằng chứng còn hạn chế và nhiều mâu thuẫn [3].

Tại châu Á, các hướng dẫn từ Hiệp hội Suy tim Hàn Quốc (KSHF) lưu ý việc hướng dẫn người bệnh hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể trong quá trình giáo dục sức khỏe, dù các khuyến cáo chung về giới hạn dịch vẫn chưa thực sự thống nhất [1]. Điều này cho thấy các can thiệp về chế độ ăn uống cần được nhìn nhận tương tự như một liệu pháp điều trị y khoa, đòi hỏi cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích và rủi ro trên từng cá nhân [1].

Cơ chế tác động của natri đối với người suy tim

Natri đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa thể tích dịch ngoại bào của cơ thể [6]. Ở bệnh nhân suy tim mạn tính, khả năng xử lý và đào thải natri qua thận bị rối loạn, khiến cơ thể dễ giữ muối và nước hơn so với người khỏe mạnh bình thường [6].

Tuy vậy, xu hướng giữ natri nội tại ở thận khác nhau giữa từng người bệnh cụ thể [6]. Nếu người bệnh kiêng muối quá mức, thể tích lòng mạch có thể bị co rút quá mức, dẫn đến tình trạng giảm tưới máu thận và giảm cung lượng tim [3].

Những biến đổi tiêu cực này thúc đẩy cơ thể kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone [3]. Đây là một phản ứng nội tiết bù trừ nhưng lại gây hại lâu dài, gắn liền với các kết cục tiên lượng xấu ở bệnh nhân suy tim [3]. Việc ăn nhạt quá mức còn khiến người bệnh luôn có cảm giác khát nước dữ dội, đặc biệt là khi kết hợp cùng chế độ hạn chế dịch [3]. Món ăn thiếu vị mặn làm giảm độ ngon miệng, dễ dẫn tới tình trạng sụt giảm lượng calo và thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng thiết yếu [3].

Thử nghiệm SODIUM-HF và các bằng chứng đa quốc gia

Để kiểm chứng hiệu quả của việc giảm natri khắt khe, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quốc tế có đối chứng mang tên SODIUM-HF đã được thực hiện tại 26 trung tâm y tế thuộc 6 quốc gia: Canada, Colombia, Chile, Mexico, New Zealand và Úc [2]. Nghiên cứu tuyển chọn 806 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên mắc suy tim mạn tính (phân độ chức năng NYHA 2-3), đang dùng phác đồ điều trị tối ưu theo các hướng dẫn y khoa [1], [2].

Những người tham gia được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 vào nhóm nhận chế độ chăm sóc thông thường theo hướng dẫn địa phương (409 người) hoặc nhóm ăn giảm natri nghiêm ngặt dưới 100 mmol/ngày, tương đương dưới 1.500 mg natri/ngày (397 người) [2]. Tuổi trung vị của các bệnh nhân là 67 tuổi, trong đó 66% là nam giới và 33% là nữ giới [2].

Sau 12 tháng theo dõi, lượng natri tiêu thụ trung vị ở nhóm ăn giảm natri giảm từ 2.286 mg/ngày xuống 1.658 mg/ngày, trong khi nhóm chăm sóc thông thường giảm từ 2.119 mg/ngày xuống 2.073 mg/ngày [2]. Tiêu chí đánh giá chính gồm biến cố tổng hợp giữa nhập viện do tim mạch, khám cấp cứu do tim mạch hoặc tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 12 tháng [1], [2].

Kết quả cho thấy có 15% (60/397 bệnh nhân) ở nhóm ăn kiêng muối nghiêm ngặt và 17% (70/409 bệnh nhân) ở nhóm chăm sóc thông thường gặp phải tiêu chí chính (tỷ số rủi ro HR 0,89; khoảng tin cậy 95% CI 0,63-1,26; p=0,53) [1]. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tiêu chí tử vong hay nhập viện [1]. Thử nghiệm cũng ghi nhận không có sự cố an toàn nào liên quan đến can thiệp ở cả hai nhóm [1].

Dù việc hạn chế muối dưới 1.500 mg/ngày không giảm nguy cơ tử vong hay nhập viện, các nhà nghiên cứu ghi nhận sự cải thiện về phân độ chức năng tim theo NYHA và chất lượng cuộc sống do người bệnh tự báo cáo, nhưng không tạo ra khác biệt đáng kể ở bài kiểm tra khoảng cách đi bộ 6 phút [1].

Các phân tích gộp chỉ ra rủi ro khi ăn quá nhạt

Bên cạnh thử nghiệm SODIUM-HF, các tổng quan hệ thống và phân tích gộp lớn cũng liên tục đưa ra kết quả cảnh báo về việc kiêng muối quá đà. Một phân tích gộp công bố năm 2022 tổng hợp 16 nghiên cứu với 3.545 bệnh nhân suy tim, đánh giá việc hạn chế natri (1,5-2,4 g/ngày) so với nhóm chứng (>2,7 g/ngày) [4]. Kết quả chỉ ra rằng nhóm hạn chế natri bị tăng nguy cơ tử vong (nguy cơ tương đối RR 1,92; 95% CI 1,51-2,45) và tăng nguy cơ nhập viện (RR 1,63; 95% CI 1,11-2,40) [4].

Ngược lại, việc hạn chế lượng dịch uống vào từ 0,8-1,5 lít/ngày so với uống tự do lại giúp giảm tử vong (RR 0,32; 95% CI 0,13-0,82) và giảm nhập viện (RR 0,46; 95% CI 0,27-0,77) [4]. Khi kết hợp đồng thời cả hạn chế natri và dịch, can thiệp này không tạo ra thay đổi đáng kể lên nguy cơ tử vong (RR 0,92; 95% CI 0,49-1,73) hay nguy cơ nhập viện (RR 0,94; 95% CI 0,75-1,19) [4].

Một phân tích gộp khác năm 2023 tổng hợp 17 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với 834 bệnh nhân nhóm can thiệp và 871 bệnh nhân nhóm chứng [5]. Kết quả cho thấy hạn chế natri không làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân (tỷ số odds OR 0,95; 95% CI 0,58-1,58), không giảm tỷ lệ nhập viện (OR 0,84; 95% CI 0,62-1,13), cũng như không giảm biến cố gộp tử vong/nhập viện (OR 0,88; 95% CI 0,63-1,23) [5]. Đáng chú ý, phân tích dưới nhóm cho thấy nguy cơ tử vong thấp hơn về mặt số học ở những thử nghiệm duy trì mức natri từ 2.000 đến 3.000 mg/ngày so với mức kiêng dưới 2.000 mg/ngày [5].

Cùng năm 2023, một phân tích gộp khác từ 9 bài báo khoa học đánh giá tác động của việc hạn chế muối trên bệnh nhân suy tim mạn tính [7]. Kết quả cho thấy hạn chế muối làm tăng nguy cơ biến cố gộp gồm tử vong và nhập viện (OR 4,12; 95% CI 1,23-13,82), đồng thời không có tác động bảo vệ đáng kể đối với tử vong do mọi nguyên nhân (OR 1,38; 95% CI 0,76-2,49) hay nhập viện do suy tim (OR 1,63; 95% CI 0,69-3,88) [7].

Những hiểu lầm thường gặp về việc kiêng muối

Sai lầm phổ biến nhất của người bệnh tim là quan niệm "càng ăn nhạt càng tốt cho tim". Dữ liệu khoa học chứng minh việc cắt giảm natri đến mức cực đoan (dưới 1.500 mg hay dưới 2.000 mg/ngày) không mang lại thêm lợi ích sống còn mà còn có thể làm tăng tỷ lệ biến cố xấu [4], [5], [7].

Một số người bệnh cho rằng chỉ cần uống ít nước hoặc chỉ cần ăn nhạt là đủ. Tuy nhiên, việc hạn chế dịch đơn độc hoặc duy trì mức natri hợp lý đem lại các tác động sinh lý hoàn toàn khác biệt [4]. Lượng natri thực tế người bệnh nạp vào thường cao hơn mức khuyến nghị của các hướng dẫn, nhưng việc điều chỉnh đòi hỏi tính toán khoa học thay vì loại bỏ hoàn toàn muối ăn [6].

Bên cạnh đó, việc tuân thủ chế độ ăn giảm natri nghiêm ngặt trên thực tế vô cùng khó khăn [3]. Ngay cả trong các thử nghiệm lâm sàng được cấp sẵn bữa ăn, người bệnh vẫn gặp trở ngại lớn trong việc duy trì lối sống này do cảm giác ăn không ngon miệng và cảm giác khát gia tăng [3].

Nhóm đối tượng nào cần đặc biệt thận trọng?

Không có một công thức cắt giảm natri áp dụng chung cho tất cả người mắc bệnh suy tim [1], [6]. Các khuyến nghị cần được cá thể hóa dựa trên khả năng giữ natri của thận ở từng bệnh nhân [6].

Nhóm bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn khi xuất viện cần được chú ý hướng dẫn chế độ ăn phù hợp [8]. Dữ liệu hồi cứu chỉ ra rằng ở những bệnh nhân này, lời khuyên kiêng muối khi xuất viện có thể liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong và tái nhập viện trong 30 ngày ngắn hạn [8]. Dù vậy, nhóm này thường ít nhận được các khuyến nghị xuất viện chuẩn mực so với người suy tim giảm chức năng tâm thu [8].

Những bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính khi nhập viện cũng là nhóm có lựa chọn điều trị hạn chế, việc áp dụng chế độ ăn kiêng natri khắt khe cần được bác sĩ giám sát chặt chẽ nhằm tránh tụt huyết áp và suy giảm chức năng thận do co rút thể tích tuần hoàn [3]. Người bệnh đang sử dụng thuốc lợi tiểu hoặc thuốc điều trị suy tim theo phác đồ hướng dẫn cần tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị để xác định lượng natri phù hợp với tình trạng bệnh nền [1], [2].

Hướng dẫn áp dụng lượng natri an toàn trong đời sống

Thay vì cố gắng kiêng khem khắt khe dưới 1.500 mg natri mỗi ngày, bằng chứng nghiên cứu gợi ý mức tiêu thụ natri vừa phải trong khoảng 2.000 đến 3.000 mg/ngày (tương đương khoảng 5 đến 7,5 g muối ăn) có thể mang lại kết quả an toàn và tối ưu hơn cho tiên lượng sống [5].

Người bệnh nên ưu tiên sử dụng thực phẩm tươi sống, tự nấu ăn tại nhà để dễ kiểm soát lượng gia vị nêm nếm. Hạn chế các nguồn natri ẩn có nhiều trong thực phẩm chế biến sẵn, đồ hộp, thịt nguội, dưa cà muối chua, các loại nước sốt đóng chai và gia vị công nghiệp.

Khi chế biến, có thể dùng các loại thảo mộc, hạt tiêu, chanh hoặc hành tỏi để tăng hương vị cho món ăn thay vì phụ thuộc vào muối, giúp bữa ăn ngon miệng hơn mà không dẫn đến tình trạng chán ăn hay sụt giảm năng lượng [3]. Người bệnh không tự ý cắt bỏ muối hoàn toàn hoặc áp dụng chế độ hạn chế dịch nghiêm ngặt khi chưa có chỉ định cụ thể của chuyên gia y tế [4].

Thay đổi lối sống và dinh dưỡng là một phần quan trọng nhưng cần dựa trên bằng chứng khoa học xác thực thay vì các định kiến ăn kiêng sai lầm [1]. Người bệnh suy tim nên duy trì chế độ ăn cân bằng, giảm muối ở mức vừa phải và luôn thảo luận cùng bác sĩ chuyên khoa để có kế hoạch dinh dưỡng an toàn nhất cho trái tim.