Nhiều người có thói quen cầm kết quả xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (công thức máu) về nhà, thấy các chỉ số tế bào máu đều nằm trong giới hạn tham chiếu bình thường thì lập tức an tâm rằng cơ thể không hề thiếu chất. Trong số đó, chỉ số thể tích trung bình hồng cầu (MCV) thường được xem là chiếc "thước đo" mặc định để đánh giá nguy cơ thiếu hụt vitamin B12.

Tuy nhiên, việc MCV hoàn toàn bình thường không đồng nghĩa với việc các mô bào trong cơ thể nhận đủ vitamin B12. Dựa trên các nghiên cứu huyết học thực tế, người bệnh rất dễ rơi vào bẫy chủ quan do 4 sai lầm phổ biến khi tự đọc công thức máu thông thường.

Nhầm tưởng MCV bình thường là không thể thiếu vitamin B12

Sai lầm đầu tiên và thường gặp nhất là tin rằng thiếu vitamin B12 luôn luôn đi kèm với hồng cầu to (tăng MCV). Về mặt sinh lý bệnh học, vitamin B12 đóng vai trò thiết yếu trong quá trình tổng hợp DNA của tế bào máu ở tủy xương. Khi thiếu cobalamin trầm trọng, tủy xương sản sinh các tiền hồng cầu khổng lồ dẫn đến thiếu máu hồng cầu to. Tuy nhiên, sự biến đổi hình thái này xuất hiện chậm hơn rất nhiều so với sự suy giảm cobalamin tại mô bào và hệ thần kinh [1].

Tại một bệnh viện tuyến cuối ở vùng cận Himalaya thuộc vùng Bengal, một nghiên cứu lâm sàng thực hiện năm 2015 đã khảo sát hồ sơ của các bệnh nhân thiếu hụt vitamin B12 [2]. Kết quả cho thấy nồng độ vitamin B12 trung bình trong huyết thanh của nhóm bệnh nhân có MCV bình thường là 130,8 ± 48,1 pg/ml, trong khi ở nhóm có MCV tăng cao (> 100 fl) là 120,5 ± 51,7 pg/ml [2]. Mức chênh lệch này hoàn toàn không có ý nghĩa thống kê (với P = 0,68), chứng tỏ nồng độ B12 máu thấp có thể tồn tại song song với chỉ số thể tích hồng cầu hoàn toàn bình thường [2].

Nghiên cứu cũng ghi nhận độ nhạy của chỉ số MCV cao đối với tình trạng giảm nồng độ vitamin B12 huyết thanh chỉ đạt mức 30% [2]. Khoảng 21% người bệnh thiếu vitamin B12 trong nghiên cứu này không hề biểu hiện tình trạng hồng cầu to trên huyết đồ [2]. Do đó, việc dùng MCV bình thường để loại trừ thiếu B12 mô bào là một sai sót kỹ thuật lớn.

Bỏ qua tình trạng thiếu sắt hoặc bệnh lý tan máu đi kèm

Sai lầm thứ hai là không nhận ra các yếu tố làm "triệt tiêu" thể tích hồng cầu to. Nếu thiếu vitamin B12 kích thích hồng cầu phình to, thì thiếu sắt hoặc mang gen dị hợp tử bệnh lý huyết sắc tố lại khiến hồng cầu teo nhỏ (hồng cầu nhỏ, nhược sắc). Khi hai tình trạng này xuất hiện song song, chỉ số MCV bị kéo về mức trung bình, che giấu hoàn toàn bệnh cảnh thiếu vitamin B12 mô bào [3], [1].

Nghiên cứu công bố năm 2002 thực hiện trên 113 người lớn (gồm 29 người thuần chay, 64 người ăn chay có trứng/sữa và 20 người ăn thịt không thường xuyên; tuổi trung bình 46 ± 15) đã phân tích sâu mối liên quan giữa các chỉ số huyết học với tình trạng sắt và vitamin B12 [3]. Kết quả chỉ ra rằng các yếu tố trực tiếp giải thích biến thiên của MCV bao gồm số lượng hồng cầu, ferritin, độ bão hòa transferrin và axit methylmalonic (MMA) [3]. Những người thiếu vitamin B12 có độ bão hòa transferrin ở mức cao biểu hiện MCV trung bình 92 fL, trong khi những người thiếu B12 kèm độ bão hòa transferrin thấp chỉ có MCV trung bình 89 fL [3]. Sự thiếu hụt sắt rõ ràng đã kéo tụt kích thước hồng cầu xuống ngưỡng bình thường [3].

Hiện tượng mặt nạ che giấu này còn được ghi nhận rõ trong một báo cáo ca bệnh năm 2004 ở một thiếu nữ 16 tuổi ăn chay thuần nghiêm ngặt [1]. Bệnh nhân nhập viện vì liệt nhẹ hai chi dưới, dị cảm với cảm giác tê buốt như kim châm và yếu toàn thân [1]. Dù nồng độ vitamin B12 huyết thanh rất thấp và biểu hiện thần kinh rõ rệt, công thức máu thường quy lại không có hiện tượng hồng cầu to [1]. Điện di huyết sắc tố sau đó phát hiện bệnh nhân mang gen Thalassemia thể dị hợp tử (HbA2 đạt 3,7% và HbF đạt 11,6%) [1]. Đột biến tạo hồng cầu nhỏ của bệnh Thalassemia đã trung hòa hoàn toàn dấu hiệu hồng cầu to của thiếu B12, khiến thiếu máu hồng cầu to biến thành thiếu máu bình sắc, hồng cầu bình thường [1].

Đợi thiếu máu mới đi tìm tổn thương thần kinh

Sai lầm thứ ba là chờ đợi chỉ số huyết sắc tố (Hb) giảm sút hoặc số lượng hồng cầu sụt giảm nghiêm trọng mới nghi ngờ cơ thể cạn kiệt vitamin B12. Tổn thương hệ thần kinh do thiếu cobalamin (bao gồm thoái hóa tủy sống, bệnh lý dây thần kinh ngoại biên và suy giảm trí nhớ) có thể khởi phát độc lập, tiến triển âm thầm rất lâu trước khi tủy xương biểu hiện bất thường trên huyết đồ [4], [1].

Một nghiên cứu công bố năm 1990 theo dõi 36 người ăn thuần chay nghiêm ngặt trong khoảng thời gian từ 5 đến 35 năm đã xác nhận nghịch lý này [4]. Phần lớn những người tham gia có nồng độ vitamin B12 huyết thanh dưới 200 pg/ml, thấp hơn nhiều so với nhóm chứng ăn uống thông thường [4]. Đáng chú ý, không một ai trong số 36 người này có bằng chứng bất thường về mặt huyết học của tình trạng thiếu vitamin B12, nhưng 4 người trong số họ đã xuất hiện các than phiền và triệu chứng thần kinh rõ rệt [4].

Nghiên cứu lâm sàng năm 2015 cũng ghi nhận những tổn thương thực thể khác ngoài tủy xương có thể xuất hiện khi công thức máu chưa báo động [2]. Điển hình là dấu hiệu tăng sắc tố da; nồng độ vitamin B12 ở nhóm bệnh nhân có biểu hiện tăng sắc tố da thấp hơn đáng kể so với nhóm không có biểu hiện này (112 ± 46,6 pg/ml so với 167,6 ± 36,3 pg/ml; P = 0,04) [2]. Như vậy, tủy tạo máu có thể giữ được sự ổn định tạm thời ngay cả khi các cơ quan đích khác như da hay dây thần kinh đã bị tổn hại nghiêm trọng [2], [4].

Bỏ quên sự sụt giảm tiểu cầu, bạch cầu và các chất chuyển hóa nhạy

Sai lầm thứ tư là độc giả chỉ dồn sự chú ý vào chỉ số hồng cầu mà bỏ qua tiểu cầu, bạch cầu lympho, cũng như không tiến hành định lượng các chất chuyển hóa chuyên sâu khi công thức máu ở ngưỡng "bình thường giả tạo". Tình trạng thiếu hụt cobalamin mô bào gây ức chế phân chia tế bào tủy xương trên toàn diện, ảnh hưởng cả các dòng tế bào khác [3].

Trong nghiên cứu năm 2002, những người tham gia có sự gia tăng các chất chuyển hóa chỉ điểm mô bào là axit methylmalonic (MMA) và homocysteine (HCY) biểu hiện sự suy giảm đồng thời ở cả dòng lympho và dòng tiểu cầu [3]. Nhóm có nồng độ MMA ở góc phần tư cao nhất có số lượng tiểu cầu trung bình chỉ đạt 211 x 10^9 /L, và nhóm có HCY ở góc phần tư cao nhất đạt 215 x 10^9 /L, thấp hơn hẳn các nhóm còn lại [3]. Số lượng tế bào lympho ở nhóm thuần chay cũng thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm ăn chay có trứng/sữa (trung vị 1,51 x 10^9 /L so với 1,83 x 10^9 /L) [3].

Điều này chứng minh rằng, nồng độ B12 mô bào thực sự bị phản ánh nhạy nhất qua sự ứ đọng MMA và HCY chứ không phải chỉ số hồng cầu [3]. Nhóm thuần chay trong nghiên cứu ghi nhận mức tăng vọt của các chất này, với trung vị MMA lên tới 708 nmol/L và HCY là 12,8 micromol/L [3]. Bỏ qua các chất chuyển hóa và chỉ nhìn vào số lượng hồng cầu đơn thuần sẽ khiến việc can thiệp bị trì hoãn hàng năm trời [3].

Nguy cơ thiếu hụt tiềm ẩn từ hấp thu kém kín đáo

Một vấn đề cần lưu ý là thiếu hụt vitamin B12 mô bào không chỉ xuất hiện ở người ăn chay kiêng khem, mà còn xảy ra ở những người có chế độ ăn đủ chất nhưng mắc chứng kém hấp thu kín đáo [5], [2]. Nghiên cứu năm 2015 chỉ ra rằng tại vùng Đông Bắc Ấn Độ, dù đa phần dân cư áp dụng chế độ ăn có thịt, tỷ lệ thiếu hụt vitamin B12 vẫn rất cao do các nguyên nhân không liên quan đến khẩu phần ăn [2].

Một báo cáo trường hợp năm 1978 mô tả người đàn ông ăn chay 25 năm bị tổn thương thần kinh nghiêm trọng [5]. Khẩu phần ăn hàng ngày của ông chỉ cung cấp tối đa 1,2 microgram vitamin B12 [5]. Dù xét nghiệm Schilling quy ước cho kết quả bình thường, bệnh nhân vẫn hấp thu vitamin B12 liên kết protein trong ovalbumin dưới mức bình thường do tình trạng viêm dạ dày, vô toan dịch vị và giảm tiết yếu tố nội tại kín đáo [5]. Chính sự kết hợp giữa nguồn cung thấp và khả năng hấp thu cobalamin gắn với thức ăn bị suy giảm đã đẩy nhanh tốc độ cạn kiệt B12 tại mô [5].

Ai nên thận trọng với tình trạng thiếu B12 dù máu bình thường?

Nhóm đối tượng đầu tiên cần hết sức lưu ý là người ăn chay trường, ăn chay thuần kéo dài hoặc ăn chay thực dưỡng [3], [4], [6]. Nghiên cứu cho thấy nồng độ B12 ở người ăn chay luôn thấp hơn người ăn tạp và có nguy cơ tiến triển các rối loạn thần kinh âm thầm [4].

Nhóm đối tượng thứ hai là phụ nữ mang thai, bà mẹ nuôi con bú và trẻ nhỏ áp dụng chế độ ăn thực dưỡng hoặc ăn chay nghiêm ngặt [6]. Một bài tổng quan hệ thống năm 2023 cảnh báo chế độ ăn thuần chay và thực dưỡng thiếu hụt vi chất nghiêm trọng, cần tránh áp dụng cho phụ nữ có thai và trẻ nhỏ [6]. Nguy cơ thiếu vitamin B12 đặc biệt nguy hiểm ở trẻ sơ sinh có mẹ ăn chay thuần hoặc thực dưỡng, có thể gây tổn thương phát triển tâm thần vận động [7], [6].

Nhóm đối tượng thứ ba gồm những người có bệnh lý huyết học dạng hồng cầu nhỏ (như mang gen dị hợp tử Thalassemia) hoặc đang bị thiếu máu thiếu sắt mạn tính [3], [1]. Bệnh cảnh hồng cầu nhỏ của các bệnh này sẽ triệt tiêu hoàn toàn dấu hiệu tăng MCV kinh điển của thiếu B12 [1]. Cuối cùng, những người có bệnh lý đường tiêu hóa mạn tính, viêm teo dạ dày hoặc người cao tuổi bị giảm toan dịch vị cũng nằm trong nhóm nguy cơ cao [5].

Lời khuyên áp dụng thực tế và theo dõi cận lâm sàng

Để đánh giá chính xác tình trạng vitamin B12, không bao giờ dùng duy nhất bảng công thức máu tổng quát. Khi bản thân thuộc nhóm nguy cơ cao hoặc bắt đầu có các dấu hiệu thần kinh sớm (như tê bì chân tay, cảm giác châm chích, yếu cơ), cần chủ động đề xuất với bác sĩ các chỉ định chuyên sâu hơn [4], [1].

Về mặt xét nghiệm, ngoài định lượng B12 huyết thanh, việc kiểm tra thêm nồng độ homocysteine (HCY) hoặc axit methylmalonic (MMA) là tiêu chuẩn nhạy bén để phát hiện thiếu hụt B12 ở cấp độ mô tế bào [3]. Đồng thời, cần định lượng sắt huyết thanh, ferritin và điện di huyết sắc tố để phát hiện tình trạng thiếu sắt hay tan máu đi kèm [3], [1].

Về mặt can thiệp dinh dưỡng, người ăn chay tuyệt đối không nên chủ quan khi thấy công thức máu bình thường. Các bậc phụ huynh nuôi con theo chế độ ăn không thịt cần được hướng dẫn dinh dưỡng cẩn thận và đánh giá nhu cầu bổ sung vi chất cho từng cá nhân cụ thể [6]. Khi phát hiện các triệu chứng bất thường, người bệnh cần thăm khám y khoa chính quy và tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi tự ý dùng các loại chế phẩm bổ sung liều cao.

Việc tự suy đoán nồng độ vitamin B12 qua chỉ số MCV trên phiếu xét nghiệm máu thông thường tiềm ẩn nhiều nguy cơ bỏ sót bệnh. Một kết quả huyết học với các chỉ số bình thường không phải là tấm thẻ bảo hành cho thấy mô thần kinh đang an toàn. Việc thăm khám định kỳ, phối hợp kiểm tra các chỉ dấu sinh hóa nhạy hơn và lắng nghe các tín hiệu của cơ thể là giải pháp toàn diện nhất để bảo vệ sức khỏe.