Ai không nên tùy tiện theo DASH: Nguy cơ tăng kali máu ở bệnh thận

Nhiều người bệnh tăng huyết áp thường tìm đến chế độ ăn DASH như một giải pháp vàng để bảo vệ tim mạch và hạ huyết áp tự nhiên. Thói quen tăng cường tối đa rau xanh, trái cây và các loại hạt được xem là lành mạnh ở người bình thường. Tuy nhiên, nếu áp dụng máy móc cho người có chức năng thận suy giảm, thói quen này có thể dẫn tới những biến cố nguy hiểm ^[1].

Câu trả lời ngắn gọn: Người mắc bệnh thận mạn tính, đặc biệt là giai đoạn tiến triển, tuyệt đối không được tùy tiện theo đuổi chế độ ăn DASH truyền thống mà thiếu đi sự giám sát y khoa [1, 4]. Chế độ ăn này chứa lượng kali rất cao, trong khi quả thận tổn thương không còn khả năng đào thải hiệu quả, dễ gây tăng kali máu cấp tính đe dọa trực tiếp đến tính mạng [3, 4].

Cơ chế giữ kali và bẫy dinh dưỡng nguy hiểm

Ở người có chức năng thận bình thường, nhu cầu kali mỗi ngày dao động từ 2000 đến 3500 mg (tương đương 50-90 mEq) ^[2]. Quả thận đóng vai trò trung tâm trong việc duy trì cân bằng điện giải, bài tiết lượng kali dư thừa qua nước tiểu để giữ nồng độ kali trong máu luôn ở ngưỡng an toàn [3, 4].

Khi thận bị suy thoái, khả năng cân bằng nội môi này suy giảm nghiêm trọng ^[3]. Thực đơn DASH vốn tập trung vào lượng lớn rau củ, quả tươi, ngũ cốc nguyên hạt – những nguồn thực phẩm dồi dào kali tự nhiên [1, 6]. Nếu dung nạp ồ ạt, lượng kali tích tụ trong huyết thanh vượt quá khả năng đào thải của thận [3, 4].

Nghiên cứu về động học chỉ ra rằng người bệnh thận mạn bị suy giảm khả năng dung nạp kali, khiến họ rất dễ bị tăng vọt kali máu thoáng qua sau các bữa ăn giàu chất này ^[4]. Tình trạng tăng kali máu sau ăn thường không được phát hiện nếu chỉ xét nghiệm máu lúc đói, tạo nên bẫy an toàn giả tạo nhưng tiềm ẩn rủi ro ngừng tim bất ngờ [3, 8].

Tăng kali máu: Kẻ giết người thầm lặng

Tăng kali máu là bất thường điện giải phổ biến và rất nguy hiểm ở bệnh nhân thận mạn hoặc suy thận giai đoạn cuối [3, 4]. Đây là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải chẩn đoán và xử trí can thiệp ngay lập tức [3, 4].

Triệu chứng lâm sàng của tăng kali máu thường mơ hồ và không đặc hiệu, bao gồm yếu cơ, cảm giác mệt mỏi toàn thân và đánh trống ngực ^[2]. Do không có dấu hiệu cảnh báo rầm rộ, người bệnh rất dễ chủ quan tiếp tục chế độ ăn nhiều rau củ chứa kali ^[2].

Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, nồng độ kali máu tăng cao sẽ gây ra các rối loạn nhịp tim ác tính, rung thất và dẫn đến ngừng tim đột ngột [3, 4]. Tình trạng này gắn liền với nguy cơ tử vong tăng vọt ở bệnh nhân suy thận ^[3].

Các nghiên cứu lâm sàng nói gì về DASH và thận?

Năm 2016, một nghiên cứu thử nghiệm can thiệp ngắn hạn đã đánh giá tác động của chế độ ăn DASH giảm muối trên 11 người trưởng thành mắc bệnh thận mạn mức độ trung bình (độ lọc cầu thận ước tính eGFR từ 30-59 mL/phút/1.73 m2) có kèm tăng huyết áp đang điều trị thuốc ^[1]. Sau 1 tuần ăn kiểm soát, bệnh nhân được theo dõi qua 2 tuần ăn DASH ^[1]. Kết quả ghi nhận DASH làm tăng nhẹ nồng độ kali huyết thanh sau 1 tuần (mức tăng trung bình +0.28 +- 0.4 mg/dL; P = 0.043), nhưng không thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ở tuần thứ 2 (+0.15 +- 0.28 mg/dL; P = 0.13) ^[1]. Bicarbonate huyết thanh giảm (-2.5 +- 3.0 mg/dL; P = 0.03) ở tuần thứ 2, đồng thời DASH giúp giảm huyết áp trung bình ban đêm (-5.3 +- 5.8 mmHg; P = 0.018) ^[1]. Thử nghiệm không ghi nhận ca tăng kali máu cấp hay toan chuyển hóa mới nào, tuy nhiên giới hạn lớn nhất là cỡ mẫu rất nhỏ (chỉ 11 người) và thời gian can thiệp quá ngắn (2 tuần) ^[1].

Ở khía cạnh dịch tễ học, năm 2020, một nghiên cứu theo dõi 1.110 người trưởng thành từ 20 tuổi trở lên mắc bệnh thận mạn mức độ trung bình (eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2) kèm tăng huyết áp từ dữ liệu khảo sát NHANES (1988-1994) ^[5]. Qua thời gian theo dõi trung vị 7,8 năm, có 18,4% số người tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) ^[5]. Đáng chú ý, những người tuân thủ chế độ ăn DASH kém nhất (nhóm 1 và nhóm 2) có nguy cơ tiến triển thành ESRD cao hơn rõ rệt so với nhóm tuân thủ cao nhất (tỷ số nguy cơ RH lần lượt là 1.7; KTC 95%: 1.1-2.7 và RH 2.2; KTC 95%: 1.1-4.1) ^[5]. Mối liên quan này thể hiện mạnh nhất ở người mắc đái tháo đường và người da đen không thuộc gốc Tây Ban Nha ^[5].

Một báo cáo năm 2019 cũng ghi nhận chế độ ăn DASH liên quan tới việc giảm nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối ở người suy thận mạn giai đoạn 3 có kèm tăng huyết áp, đặc biệt rõ ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường ^[6]. Tuy nhiên, các nhà khoa học cảnh báo bằng chứng này chỉ áp dụng ở những nhóm đối tượng chọn lọc và việc chuyển dịch từ nghiên cứu quan sát sang áp dụng thực địa đòi hỏi kiểm soát chặt chẽ nguy cơ thừa kali [2, 7].

Bằng chứng hai mặt: Lợi ích dài hạn đi kèm rủi ro tức thì

Những phát hiện trên đặt ra một nghịch lý lớn trong dinh dưỡng lâm sàng bệnh thận. Một mặt, chế độ ăn nhiều thực vật như DASH chứng minh tiềm năng làm chậm tiến triển suy thận và bảo vệ hệ tim mạch, kiểm soát huyết áp [2, 5, 6]. Mặt khác, nguy cơ ngộ độc kali cấp tính luôn hiện hữu đe dọa tính mạng người bệnh [4, 6].

Sự bất đồng giữa các nghiên cứu quan sát dài hạn và thực tế lâm sàng bắt nguồn từ cách đánh giá kali. Các nghiên cứu đoàn hệ thường xét nghiệm kali khi đói, dễ bỏ sót các đợt tăng kali máu thoáng qua ngay sau bữa ăn giàu thực vật ^[4]. Thêm vào đó, việc dùng muối thay thế (loại muối chứa kali) hoặc tự ý uống thêm thực phẩm chức năng bổ sung là nguyên nhân gây tăng kali máu nghiêm trọng nhưng hay bị bỏ sót ^[2].

Do vậy, lợi ích giảm nguy cơ suy thận giai đoạn cuối của DASH chỉ thực sự an toàn khi người bệnh được kiểm soát điện giải chặt chẽ, không thể áp dụng bừa bãi cho mọi cấp độ tổn thương thận [1, 2, 4].

Hiểu lầm thường gặp khi áp dụng chế độ ăn kiêng

Hiểu lầm lớn nhất của người bệnh là cho rằng "thực phẩm nguồn gốc thực vật ăn càng nhiều càng bổ". Nhiều bệnh nhân suy thận khi nghe thông tin DASH hạ huyết áp tốt đã lập tức chuyển sang ăn thuần chay hoặc ép các loại nước rau củ quả đậm đặc để uống hàng ngày. Việc dung nạp dồn dập một lượng lớn kali dạng lỏng hấp thu nhanh đẩy nồng độ kali máu lên ngưỡng tử vong [3, 8].

Hiểu lầm thứ hai là việc tự ý đổi muối ăn thông thường sang các loại muối ăn kiêng, muối thay thế để hạ huyết áp ^[2]. Đa phần muối thay thế trên thị trường sử dụng kali clorua thay cho natri clorua, gây ra những ca tăng kali máu kịch phát dẫn đến nhập viện cấp cứu liên tục ^[2].

Hiểu lầm thứ ba là nghĩ rằng chỉ cần không thấy khó thở, đau ngực là kali máu vẫn bình thường. Tăng kali máu không hề có triệu chứng sớm đặc thù ^[2]. Chờ đến khi xuất hiện loạn nhịp tim hay lả người thì tính mạng đã rơi vào tình trạng ngàn cân treo sợi tóc [3, 4].

Những ai tuyệt đối phải thận trọng?

Nhóm đối tượng đầu tiên cần cảnh giác cao độ là người mắc bệnh thận mạn tiến triển hoặc suy thận giai đoạn cuối [4, 6]. Khi độ lọc cầu thận sụt giảm nặng, khả năng tự điều chỉnh điện giải của cơ thể gần như biến mất ^[3].

Nhóm thứ hai là những người đang sử dụng các nhóm thuốc làm tăng giữ kali trong máu. Danh sách này bao gồm: thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors), thuốc ức chế thụ thể angiotensin, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (như spironolactone), thuốc chẹn beta và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) [3, 4, 7]. Dù các thuốc này có tác dụng bảo tồn thận và điều trị suy tim, chúng làm giảm bài tiết kali, biến bữa ăn giàu kali thành hiểm họa [3, 4].

Nhóm thứ ba là bệnh nhân có bệnh lý nền kết hợp như đái tháo đường, suy tim, người cao tuổi hoặc tổn thương thận cấp tính [3, 4].

Nhóm thứ tư là người mắc bệnh gan mạn tính tiến triển, mất bù. Ở nhóm này, việc dùng thuốc lợi tiểu giữ kali kèm theo nguy cơ tổn thương thận khiến lượng kali bổ sung từ thực đơn DASH dễ gây biến cố cấp tính ^[7]. Thêm vào đó, bệnh nhân gan mất bù thường có huyết áp thấp nên không cần đến các liệu pháp hạ áp như DASH ^[7].

Áp dụng chế độ ăn an toàn cho người bệnh thận

Nếu người bệnh thận mạn giai đoạn vừa muốn tận dụng lợi ích hạ áp của DASH, việc chuyển đổi lối sống phải tuân theo hướng dẫn cá thể hóa từ bác sĩ chuyên khoa thận và chuyên gia dinh dưỡng [1, 8].

Một giải pháp lâm sàng hiện đại được áp dụng gần đây là kết hợp chế độ ăn thực vật với các loại thuốc gắn kali mới (như patiromer) [4, 6]. Báo cáo lâm sàng năm 2020 cho thấy việc sử dụng nhựa gắn kali giúp một bệnh nhân suy thận mạn tiến triển duy trì an toàn chế độ ăn toàn phần từ thực vật và dùng thuốc ức chế men chuyển mà không hề xuất hiện biến chứng tăng kali máu ^[8]. Đây là hướng đi mới giúp giữ trọn vẹn lợi ích bảo vệ tim mạch, làm chậm suy thận mà vẫn vô hiệu hóa được rủi ro loạn nhịp tim [4, 6].

Về thói quen ăn uống, người bệnh cần thực hiện phương pháp quản lý bữa ăn dựa trên nguyên nhân: phân chia đều lượng rau củ trong ngày thay vì ăn dồn một bữa nhiều chất kali để hạn chế hiện tượng tăng kali máu sau ăn ^[4]. Tránh xa tuyệt đối các loại gia vị thay thế muối chứa kali và không tự ý dùng các loại thực phẩm bổ sung khi chưa kiểm tra thành phần ^[2].

Chế độ ăn DASH mang lại nhiều giá trị trong việc hạ huyết áp và giảm nguy cơ suy thận giai đoạn cuối ở những đối tượng phù hợp [1, 5]. Tuy nhiên, ranh giới giữa lợi ích tim mạch và biến cố ngừng tim do tăng kali máu ở người suy thận là rất mong manh [3, 4]. Hãy luôn tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị và xét nghiệm chức năng thận, điện giải định kỳ trước khi quyết định thay đổi bất kỳ chế độ dinh dưỡng nào.