Nước ép nam việt quất (cranberry) là thức uống phổ biến nhờ hương vị thanh mát và tác dụng hỗ trợ đường tiết niệu. Tuy nhiên, người đang dùng thuốc chống đông máu warfarin cần đặc biệt cẩn trọng khi sử dụng thực phẩm này. Sự kết hợp giữa warfarin và nam việt quất tiềm ẩn nguy cơ gây tương tác bất lợi, làm biến động chỉ số đông máu và tăng nguy cơ xuất huyết.

Mối lo ngại khi kết hợp thuốc chống đông và nam việt quất

Warfarin là thuốc chống đông đường uống phổ biến, được kê đơn để điều trị hoặc ngăn ngừa huyết khối [1], [2]. Hiệu quả chống đông được kiểm soát thông qua chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR), thường duy trì ở ngưỡng an toàn từ 2 đến 3 [1]. Khi chỉ số INR tăng vọt, người bệnh đối mặt với nguy cơ chảy máu khó cầm [1], [3].

Các chuyên gia y tế ghi nhận nhiều báo cáo cảnh báo về việc uống nước ép nam việt quất trong thời gian dùng warfarin có thể làm tăng INR bất thường [4], [1], [2]. Mức INR quá cao dẫn tới các biến cố xuất huyết nghiêm trọng [1], [3]. Do đó, người bệnh cần nắm rõ cơ chế và các cảnh báo lâm sàng để phòng tránh rủi ro.

Cơ chế nghi vấn: Hoạt chất thực vật ức chế enzym chuyển hóa

Nam việt quất chứa hàm lượng flavonoid tự nhiên phong phú [2]. Các hợp chất flavonoid có thể gây cảm ứng, ức chế hoặc đóng vai trò như cơ chất đối với hoạt động sinh tổng hợp của một số isoenzym thuộc hệ thống cytochrome P-450 (CYP) [2].

Cụ thể, nước ép nam việt quất bị nghi ngờ ức chế hoạt tính của isoenzym CYP2C9 [2]. Đây là enzym chính chịu trách nhiệm chuyển hóa dạng đồng phân S-warfarin trong cơ thể [2]. Khi CYP2C9 bị ức chế, nồng độ warfarin trong máu không được đào thải kịp thời, dẫn tới tác dụng chống đông tăng cao quá mức [2].

Nhiều cơ chế sinh học khác cũng được đưa ra để giải thích tình trạng tăng INR sau khi dùng nước ép nam việt quất [4]. Mặc dù đường hướng tương tác có cơ sở sinh học hợp lý, các thử nghiệm lâm sàng vẫn ghi nhận những kết quả chưa đồng nhất [5], [2].

Các báo cáo ca lâm sàng ghi nhận tương tác nguy hiểm

Hệ thống theo dõi tại Anh ghi nhận 12 trường hợp nghi ngờ tương tác giữa nam việt quất và warfarin gửi về Ủy ban An toàn Thuốc [4]. Trong đó, có 8 trường hợp ghi nhận tăng chỉ số INR và/hoặc xuất hiện biến cố xuất huyết, 3 trường hợp chỉ số INR dao động không ổn định, và 1 trường hợp giảm INR [4]. Trước các dữ liệu này, người bệnh dùng warfarin được khuyến cáo không nên uống nước ép từ các loài thực vật thuộc chi Vaccinium [4].

Năm 2004, một báo cáo ghi nhận bệnh nhân mang van hai lá nhân tạo bị tăng INR dai dẳng sau hai tuần bắt đầu uống nước ép nam việt quất [5]. Bệnh nhân này sau đó gặp các biến chứng chảy máu sau phẫu thuật do tương tác thuốc [5].

Năm 2006, y văn tiếp tục ghi nhận trường hợp bệnh nhân duy trì liều warfarin ổn định bị hạ prothrombin máu nghiêm trọng và xuất huyết lớn ngay sau khi uống nước ép nam việt quất hàng ngày [3]. Trường hợp này không tìm thấy nguyên nhân nào khác ngoài thói quen mới uống nước ép, và bệnh nhân trở lại liều warfarin bình thường sau khi ngừng sản phẩm này [3].

Năm 2007, một ca lâm sàng tại Mỹ mô tả bệnh nhân nam 78 tuổi, nặng 86 kg, dùng warfarin liều 45 mg/tuần để điều trị rung nhĩ [1]. Sau khi uống nửa gallon (khoảng 1,9 lít) nước ép táo pha nam việt quất trong vòng một tuần, chỉ số INR của cụ ông tăng vọt lên mức 6,45 [1]. Đánh giá theo thang xác suất Naranjo cho 3 điểm (tương tác có thể xảy ra) và thang Naranjo hiệu chỉnh cho thuốc chống đông cho 5 điểm (tương tác có khả năng cao) [1]. Bệnh nhân được ngừng uống nước ép, giữ liều warfarin trong 5 ngày rồi dùng lại ở mức 40 mg/tuần thì INR mới trở về khoảng mục tiêu từ 2 đến 3 [1].

Nguy cơ thực sự khi chỉ số INR vượt mức kiểm soát

Khi chỉ số INR vượt quá ngưỡng an toàn, nguy cơ chảy máu của người bệnh tăng lên theo cấp số nhân. Mức độ chống đông là yếu tố hàng đầu tác động tới rủi ro chảy máu [6]. Nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng (như xuất huyết nội sọ, sau phúc mạc, đường tiêu hóa) bắt đầu tăng khi INR vượt quá 4,0 [6].

Các biến chứng xuất huyết sẽ gia tăng đột ngột khi chỉ số INR lớn hơn 5,0 [6]. Các trường hợp uống nước ép nam việt quất ghi nhận trong y văn từng ghi nhận những biến cố nguy hiểm như chảy máu màng ngoài tim hoặc xuất huyết tiêu hóa [1]. Việc xử trí quá liều warfarin phụ thuộc vào chỉ số INR thực tế và sự hiện diện của triệu chứng chảy máu, bao gồm dùng vitamin K hoặc chế phẩm máu như huyết tương tươi đông lạnh [6].

Giới hạn của bằng chứng hiện có và tranh cãi khoa học

Mặc dù nhiều ca báo cáo lâm sàng cảnh báo rủi ro, một số tài liệu tổng quan chỉ ra dữ liệu nghiên cứu đối chứng vẫn chưa khẳng định tính liên quan tuyệt đối [2]. Đánh giá y văn năm 2007 ghi nhận ba báo cáo ca lâm sàng cùng hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược sử dụng chất thay thế chuyển hóa của warfarin (flurbiprofen và cyclosporine) [2]. Hai thử nghiệm lâm sàng này lại cho thấy nước ép nam việt quất không ức chế rõ rệt các isoenzym CYP2C9 và CYP3A [2].

Các báo cáo ca bệnh ghi nhận INR tăng cao nhưng chưa loại trừ hoàn toàn mọi yếu tố gây nhiễu [2]. Dữ liệu hiện có chưa đủ để khẳng định tương tác này luôn xảy ra trên mọi bệnh nhân, đòi hỏi thêm các nghiên cứu quy mô lớn để xác định bản chất [2]. Dù vậy, trước nguy cơ xuất huyết khó lường, giới chuyên môn vẫn bảo lưu quan điểm thận trọng ở mức cao nhất [2].

Hiểu lầm thường gặp và đối tượng cần đặc biệt thận trọng

Nhiều người lầm tưởng nước ép trái cây hoàn toàn vô hại nên có thể uống tùy thích khi uống thuốc. Một số người nghĩ chỉ có thuốc tây mới gây tương tác, còn thảo dược hay quả mọng thì an toàn. Đây là quan niệm sai lầm, bởi các hoạt chất thực vật hoàn toàn có thể làm biến đổi chuyển hóa dược chất trong gan [2].

Nhóm người bệnh đang điều trị warfarin vì rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch, hoặc thay van tim nhân tạo cần hết sức cảnh giác [1], [5]. Đặc biệt, người cao tuổi hoặc người phải điều trị nhiều loại thuốc cùng lúc (polypharmacy) đối diện rủi ro cao hơn [1], [7].

Tình trạng dùng nhiều thuốc phối hợp là vấn đề đáng lo ngại trên người bệnh dùng warfarin [8], [7]. Thống kê cho thấy tỷ lệ bệnh nhân dùng đồng thời warfarin với các thuốc có khả năng tương tác lên tới 81,6% [8]. Số lượng thuốc gây tương tác tăng lên tỷ lệ thuận với nguy cơ đẩy INR vượt ngưỡng 4,0 và bùng phát biến cố chảy máu [7]. Uống thêm nước ép nam việt quất trong bối cảnh này càng làm phức tạp khả năng kiểm soát đông máu [1], [2].

Khuyến cáo an toàn cho người bệnh dùng warfarin

Người đang dùng thuốc warfarin nên hạn chế uống nước ép nam việt quất cũng như các sản phẩm chiết xuất từ chi thực vật Vaccinium [4], [5]. Tránh tiêu thụ lượng lớn hoặc uống liên tục trong nhiều ngày [1], [3].

Trường hợp đã sử dụng hoặc có nhu cầu dùng thực phẩm chứa nam việt quất, người bệnh bắt buộc phải tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị [2]. Khi có thay đổi trong chế độ ăn, cần theo dõi sát sao chỉ số xét nghiệm INR [2]. Đồng thời, người bệnh phải tự quan sát các dấu hiệu xuất huyết bất thường như chảy máu chân răng kéo dài, bầm tím dưới da, nước tiểu có màu đỏ hoặc đi ngoài phân đen để đến cơ sở y tế xử trí kịp thời [1], [6], [2].

Việc phối hợp warfarin với nam việt quất tiềm ẩn nguy cơ đẩy INR lên cao và gây xuất huyết nguy hiểm [1], [3]. Dù các nghiên cứu đối chứng vẫn còn những điểm tranh luận, các báo cáo lâm sàng thực tế đã chỉ ra mối liên hệ không thể xem nhẹ [4], [2]. Thận trọng trong ăn uống, kiểm tra INR định kỳ và tuân thủ tư vấn y khoa là nguyên tắc sống còn giúp bảo vệ an toàn cho người bệnh dùng thuốc chống đông [8], [2].