Folate và nguy cơ đột quỵ: Bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng

Nhiều người quan tâm bổ sung vi chất để bảo vệ hệ tim mạch và ngăn ngừa tai biến. Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu hiện nay. Trong các dưỡng chất được nghiên cứu, acid folic hay folate (vitamin B9) thu hút sự chú ý nhờ khả năng tác động trực tiếp lên nồng độ homocysteine trong máu.

Vậy việc dùng folate có thực sự làm giảm nguy cơ đột quỵ hay không? Câu trả lời từ các bằng chứng khoa học là có, nhưng hiệu quả ở mức khiêm tốn và phụ thuộc chặt chẽ vào mức độ thiếu hụt vi chất sẵn có của cơ thể cũng như việc người bệnh đã từng bị đột quỵ trước đó hay chưa.

Cơ chế tác động: Vì sao homocysteine liên quan đến mạch máu não?

Homocysteine là một loại acid amin được tạo ra trong quá trình chuyển hóa methionine của cơ thể ^[1]. Nồng độ homocysteine tăng cao nghiêm trọng liên quan mật thiết đến tình trạng xơ vữa động mạch ^[1]. Trong các nghiên cứu thực nghiệm, sự tích tụ homocysteine gây ra hiện tượng stress oxy hóa, kích thích phản ứng viêm và làm tổn thương lớp tế bào nội mô lót trong thành mạch ^[1].

Hư tổn lớp nội mô tạo điều kiện thuận lợi hình thành mảng xơ vữa và các cục huyết khối [1, 3]. Điều này trực tiếp làm tăng nguy cơ tắc nghẽn dòng máu nuôi não ^[2]. Folate và vitamin B12 là hai chất điều hòa cốt lõi trong chu trình chuyển hóa homocysteine ^[2]. Trẻ mắc chứng homocystinuria bẩm sinh có mức homocysteine trong máu tăng rất cao, dẫn tới nguy cơ đột quỵ và bệnh mạch vành từ sớm; việc bổ sung acid folic, vitamin B6 và B12 giúp hạ nồng độ chất này và trì hoãn hiệu quả các biến cố mạch máu ^[3].

Khi chế độ ăn thiếu hụt folate, quá trình chuyển hóa này bị gián đoạn, khiến homocysteine tích tụ trong lòng mạch ^[2]. Do đó, việc bổ sung folate được kỳ vọng giúp khôi phục chu trình dọn dẹp chất độc hại này và bảo vệ thành mạch não [1, 4].

Bằng chứng ban đầu: Những nghiên cứu phân tích tổng hợp đầu tiên

Để kiểm chứng giả thuyết trên, các nhà khoa học đã tiến hành nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) để đo lường biến cố đột quỵ thực tế.

Năm 2007, một phân tích tổng hợp gồm 8 thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của acid folic trong phòng ngừa đột quỵ ^[4]. Kết quả cho thấy bổ sung acid folic giúp giảm đáng kể 18% nguy cơ đột quỵ (RR 0,82, khoảng tin cậy 95% CI 0,68-1,00; p=0,045) ^[4]. Phân tích dưới nhóm chỉ ra hiệu quả rõ rệt hơn ở các thử nghiệm kéo dài trên 36 tháng (RR 0,71; p=0,001), nhóm hạ được homocysteine trên 20% (RR 0,77; p=0,012), nhóm sống ở nơi ngũ cốc chưa hoặc chỉ được tăng cường folate một phần (RR 0,75; p=0,003), và nhóm chưa từng có tiền sử đột quỵ (RR 0,75; p=0,002) ^[4].

Đến năm 2011, một phân tích tổng hợp khác rà soát 13 thử nghiệm lâm sàng trên 39.005 người tham gia ^[1]. Xét trên toàn bộ người tham gia, việc bổ sung acid folic chỉ tạo ra xu hướng giảm nhẹ nguy cơ đột quỵ nhưng chưa đạt ý nghĩa thống kê (RR 0,93, 95% CI 0,85-1,03; p=0,16) ^[1]. Tuy nhiên, ở các thử nghiệm phòng ngừa nguyên phát (người chưa từng bị đột quỵ), mức giảm nguy cơ đạt ý nghĩa thống kê với RR 0,89 (95% CI 0,79-0,99; p=0,03) ^[1]. Hiệu quả bảo vệ cũng thể hiện rõ nét hơn ở các thử nghiệm kết hợp acid folic cùng vitamin B6 và B12 (RR 0,83; p=0,02), hoặc ở các nghiên cứu có tỷ lệ nam giới chiếm đa số với tỷ lệ nam/nữ lớn hơn 2 (RR 0,84; p=0,003) ^[1].

Năm 2012, dữ liệu từ 26 thử nghiệm ngẫu nhiên với 58.804 người tham gia tiếp tục được tổng hợp ^[5]. Phân tích cho thấy bổ sung acid folic không làm thay đổi nguy cơ bệnh tim mạch nói chung (RR 0,98; p=0,36), bệnh mạch vành (RR 1,03; p=0,23), hay tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (RR 1,00; p=0,92), nhưng có xu hướng giảm nhẹ nguy cơ đột quỵ (RR 0,93, 95% CI 0,86-1,00; p=0,05) ^[5]. Đáng chú ý, phân tích phân tầng ghi nhận giảm nguy cơ đột quỵ rõ ràng ở nhóm không có chính sách bắt buộc tăng cường folate vào ngũ cốc (RR 0,88, 95% CI 0,81-0,96), trong khi nhóm ở khu vực có chính sách này không ghi nhận lợi ích (RR 1,07, 95% CI 0,92-1,25) ^[5].

Các bằng chứng quy mô lớn tiếp theo nói gì?

Năm 2015, một phân tích tổng hợp tập hợp 14 thử nghiệm lâm sàng với 39.420 bệnh nhân nhằm kiểm tra tác động của việc bổ sung acid folic đối với nguy cơ đột quỵ theo tình trạng tăng cường folate thực phẩm ^[2]. Nồng độ homocysteine giảm trung bình 26,99% ở vùng không tăng cường folate thực phẩm, giảm 21,30% ở vùng tăng cường một phần, và chỉ giảm 18,38% ở vùng có tăng cường bắt buộc ^[2]. Nguy cơ đột quỵ giảm ở vùng không tăng cường folate (RR 0,88, 95% CI 0,77-1,00; p=0,05), trong khi vùng có tăng cường ghi nhận RR 0,94 (95% CI 0,58-1,54; p=0,82) ^[2].

Năm 2016, phân tích tổng hợp lớn trên 30 thử nghiệm lâm sàng với 82.334 người tham gia được công bố ^[6]. Kết quả cho thấy acid folic giúp giảm 10% nguy cơ đột quỵ (RR 0,90, 95% CI 0,84-0,96; p=0,002) và giảm 4% nguy cơ tim mạch chung (RR 0,96; p=0,02), nhưng không làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành (RR 1,04; p=0,16) ^[6]. Lợi ích thể hiện rõ rệt hơn ở những người có nồng độ folate huyết tương ban đầu thấp và người chưa từng mắc bệnh tim mạch trước đó ^[6].

Năm 2018, các dữ liệu tổng quan tiếp tục xác nhận bổ sung vitamin nhóm B (B9, B12, B6) giúp hạ homocysteine toàn phần khoảng 25% và giảm nguy cơ tương đối của đột quỵ khoảng 10% (RR 0,90, 95% CI 0,82-0,99) so với giả dược ^[7]. Dù vậy, can thiệp này không có tác động đáng kể lên nhồi máu cơ tim hay tử vong do mọi nguyên nhân ^[7].

Vai trò quyết định của mức folate nền trong chế độ ăn

Một yếu tố cốt lõi giải thích vì sao các nghiên cứu ban đầu cho kết quả trái ngược là nồng độ folate nền tảng trong thực phẩm của từng quần thể [4, 6].

Ở các quốc gia bắt buộc bổ sung acid folic vào thực phẩm chế biến sẵn, việc dùng thêm viên uống không đem lại tác dụng bảo vệ mạch máu não (RR 1,05, 95% CI 0,90-1,23) ^[7]. Ngược lại, tại những khu vực không có quy định bổ sung bắt buộc, viên uống acid folic giúp giảm khoảng 15% nguy cơ đột quỵ (RR 0,85, 95% CI 0,77-0,94) ^[7].

Nghiên cứu về biến thể di truyền MTHFR 677C->T cũng ủng hộ mối tương tác này ^[8]. Ảnh hưởng của kiểu gen MTHFR lên nồng độ homocysteine và nguy cơ đột quỵ chỉ xuất hiện rõ rệt ở những vùng có mức tiêu thụ folate thấp; còn ở những nơi có mức folate dồi dào, mối liên quan này hoàn toàn biến mất ^[8]. Vì vậy, việc thử nghiệm hạ homocysteine ở những người vốn đã đủ folate không mang lại sự khác biệt [4, 6].

Những hiểu lầm thường gặp về việc bổ sung folate

Nhiều người lầm tưởng bổ sung vitamin B9 liều càng cao hoặc phối hợp càng nhiều vi chất thì khả năng ngừa đột quỵ càng mạnh. Dữ liệu khoa học cho thấy điều ngược lại trong một số trường hợp cụ thể.

Acid folic dùng đơn lẻ hoặc kết hợp với liều rất thấp cyanocobalamin (vitamin B12 từ 0,05 mg/ngày trở xuống) giúp giảm tới 25% nguy cơ đột quỵ trong tương lai (RR 0,75, 95% CI 0,66-0,86) ^[7]. Tuy nhiên, nếu kết hợp acid folic với liều cao cyanocobalamin (từ 0,4 mg/ngày trở lên), hiệu quả ngừa đột quỵ không còn (RR 0,95, 95% CI 0,86-1,05) ^[7].

Một hiểu lầm khác là folate có thể phòng ngừa toàn bộ các bệnh lý tim mạch. Các nghiên cứu đều chỉ ra acid folic không làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành hay nhồi máu cơ tim [4, 5, 8]. Tác dụng hạ homocysteine chủ yếu nhạy cảm với các cơ chế gây đột quỵ mạch máu não thay vì biến cố mạch vành [4, 5].

Ai nên thận trọng khi dùng chế phẩm bổ sung?

Việc tự ý mua viên uống acid folic và vitamin B liều cao không phải lúc nào cũng an toàn cho tất cả mọi người.

Nhóm người mắc bệnh thận mạn tính cần đặc biệt lưu ý ^[7]. Tình trạng mất đi tác dụng bảo vệ đột quỵ khi dùng acid folic phối hợp vitamin B12 liều cao (từ 0,4 mg/ngày trở lên) được ghi nhận trong các thử nghiệm lâm sàng thực hiện trên nhóm đối tượng có bệnh thận mạn tính ^[7]. Sự suy giảm chức năng bài tiết của thận có thể làm thay đổi cách thức cơ thể dung nạp và chuyển hóa vitamin liều cao ^[7].

Ngoài ra, những người đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu cũng có đáp ứng khác biệt khi can thiệp hạ homocysteine ^[7]. Những bệnh nhân đã từng bị đột quỵ hoặc có tiền sử tim mạch dày đặc không nên kỳ vọng folate có thể thay thế thuốc điều trị đặc hiệu [1, 2, 5]. Các cá nhân có bệnh nền hoặc đang sử dụng thuốc theo đơn luôn cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi bắt đầu dùng thêm bất kỳ viên uống vi chất nào.

Gợi ý áp dụng chế độ dinh dưỡng vào thực tế

Thay vì lạm dụng viên uống bổ sung liều cao khi chưa rõ tình trạng vi chất của cơ thể, việc đảm bảo lượng folate tự nhiên qua bữa ăn hàng ngày là giải pháp bền vững và an toàn cho cộng đồng.

Folate tự nhiên có nhiều trong các loại rau lá xanh thẫm, các loại đậu hạt và trái cây họ cam quýt. Tuy nhiên, folate tự nhiên dễ bị phân hủy bởi nhiệt độ cao và thời gian nấu kéo dài; do đó, người nội trợ nên ưu tiên các phương pháp chế biến nhanh như hấp sơ, xào nhanh hoặc dùng tươi để bảo toàn lượng vitamin.

Để tối ưu hóa quá trình chuyển hóa homocysteine, bữa ăn nên được cân đối hài hòa với các nguồn cung cấp vitamin B6 và B12 [1, 4]. Việc bổ sung thông qua chế phẩm đường uống chỉ nên xem xét khi nồng độ folate trong máu thấp hoặc theo hướng dẫn trực tiếp từ chuyên viên y tế [4, 5].

Tóm lại, bổ sung folate đem lại hiệu quả hỗ trợ giảm nguy cơ đột quỵ não ở mức vừa phải, đặc biệt có ý nghĩa ở những người chưa từng đột quỵ và đang sinh sống tại các khu vực khẩu phần ăn thiếu hụt vi chất này [1, 2, 4]. Dù vậy, đây không phải là phương pháp chữa khỏi hay tấm khiên duy nhất chống lại tai biến mạch máu não. Bạn hãy duy trì lối sống lành mạnh, ăn uống đa dạng và kiểm soát các chỉ số huyết áp, mỡ máu theo đúng khuyến cáo y khoa.