Nhiều người quan niệm bổ sung vitamin tổng hợp, đặc biệt là folate (vitamin B9), có thể ngăn ngừa đau tim và đột quỵ. Chỉ số homocysteine tăng cao trong máu từ lâu đã được xem là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ tổn thương mạch máu. Từ đó hình thành giả thuyết: nếu uống axit folic để hạ homocysteine thì ắt hẳn sẽ chặn đứng được nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch.

Thực tế lâm sàng lại chỉ ra một bức tranh hoàn toàn khác. Uống axit folic có thể hạ nồng độ homocysteine trong máu một cách ổn định, nhưng việc này không trực tiếp giúp kéo giảm tỷ lệ tử vong nói chung, không giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch, cũng không giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim hay bệnh động mạch vành [1], [2], [3]. Lợi ích rõ rệt nhất của vi chất này chủ yếu nằm ở việc phòng ngừa đột quỵ ở một số nhóm đối tượng nhất định [1], [4], [5].

Nghịch lý hạ chỉ số nhưng không giảm bệnh

Homocysteine là một axit amin chứa lưu huỳnh phát sinh trong quá trình chuyển hóa nội sinh. Khi nồng độ chất này tăng quá cao, nội mạc mạch máu có nguy cơ bị tổn thương, thúc đẩy viêm mạn tính và xơ vữa động mạch. Folate đóng vai trò là đồng yếu tố quan trọng trong quá trình chuyển hóa homocysteine trở lại thành methionine [4], [5].

Về mặt sinh hóa, việc nạp axit folic kích hoạt chu trình này diễn ra trơn tru, kéo mức homocysteine huyết thanh đi xuống rất rõ ràng [6], [5]. Tuy nhiên, trong y học tim mạch tồn tại ranh giới lớn giữa "chỉ số thay thế" (surrogate marker) và "biến cố lâm sàng cứng" (hard clinical endpoints). Homocysteine cao nhiều khả năng chỉ là dấu ấn phản ánh tình trạng xơ vữa sẵn có, chứ không phải nguyên nhân duy nhất dẫn tới nhồi máu cơ tim [3]. Khi tổn thương mạch vành đã hình thành qua nhiều thập kỷ, chỉ hạ một chỉ số sinh hóa đơn lẻ sẽ không đảo ngược được mảng xơ vữa phức tạp [2], [3].

Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nói gì?

Để xác thực giả thuyết homocysteine, các nhà khoa học đã thực hiện nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng (RCT) trên quy mô lớn, sau đó tổng hợp qua các bài tổng quan hệ thống.

Một phân tích tổng hợp công bố năm 2006 gom dữ liệu từ 12 thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng với 16.958 bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim mạch hoặc bệnh thận, thời gian can thiệp tối thiểu 6 tháng [2]. Kết quả cho thấy nhóm dùng axit folic có nguy cơ tim mạch chung là 0,95 (khoảng tin cậy 95%: 0,88-1,03); nguy cơ bệnh mạch vành là 1,04 (KTC 95%: 0,92-1,17); nguy cơ đột quỵ là 0,86 (KTC 95%: 0,71-1,04); và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 0,96 (KTC 95%: 0,88-1,04) [2]. Tất cả đều không đạt ý nghĩa thống kê [2].

Năm 2011, một bài tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp khác rà soát 16 thử nghiệm ngẫu nhiên trên 44.841 cá nhân [3]. Đối tượng tham gia rất đa dạng: người có tiền sử tim mạch, đột quỵ, suy thận mạn tính, đái tháo đường, hoặc đặt stent vành [3]. Kết quả tiếp tục củng cố việc bổ sung axit folic không làm thay đổi tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch lớn, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hay tử vong do mọi nguyên nhân [3].

Đến năm 2019, một phân tích tổng hợp gồm 12 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 47.523 người bệnh tim mạch cho kết quả tương tự về tử vong: nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân có tỷ số nguy cơ (HR) là 0,97 (KTC 95%: 0,86-1,10); tử vong do tim mạch có HR 0,87 (KTC 95%: 0,66-1,15); và nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ (CHD) có nguy cơ tương đối (RR) 1,04 (KTC 95%: 0,99-1,10) [1]. Điểm khác biệt duy nhất là nguy cơ đột quỵ ở nhóm dùng axit folic giảm đáng kể với RR 0,85 (KTC 95%: 0,77-0,94) [1].

Đột quỵ và phòng ngừa ban đầu: Nơi folate phát huy tác dụng

Dù không bảo vệ mạch vành khỏi nhồi máu cơ tim, axit folic lại cho thấy tín hiệu khả quan ở một phương diện khác: dự phòng đột quỵ não [1], [4], [5].

Năm 2018, một phân tích tổng hợp các thử nghiệm dự phòng ban đầu đã báo cáo việc bổ sung axit folic giúp giảm 19% nguy cơ bệnh tim mạch nói chung so với nhóm giả dược [4]. Kết quả tích cực này phần lớn xuất phát từ một thử nghiệm đa trung tâm tại Trung Quốc thực hiện trên 20.702 người trưởng thành bị tăng huyết áp [4]. Nhóm nghiên cứu chỉ ra rằng ở các khu vực địa lý không có chính sách bắt buộc bổ sung vi chất vào lương thực, tỷ lệ thiếu folate trong cộng đồng còn cao, việc bù đắp axit folic đã tạo ra sự cải thiện rõ nét trên hệ mạch máu não [4].

Cùng năm 2018, một nghiên cứu tổng quan hệ thống đánh giá các vitamin và khoáng chất ghi nhận bằng chứng ở mức độ trung bình hoặc thấp cho thấy axit folic mang lại lợi ích trong phòng ngừa đột quỵ và biến cố tim mạch toàn phần [7]. Mặc dù vậy, dữ liệu không thể hiện lợi ích thuyết phục trên mọi nền tảng dinh dưỡng; những quần thể đã hấp thu đủ folate qua bữa ăn hàng ngày không thu được thêm lợi ích lâm sàng nào [7].

Trường hợp đặc thù: Bệnh nhân thận mạn tính

Những người mắc bệnh thận mạn tính (CKD) hoặc suy thận giai đoạn cuối (ESRD) đối mặt với nguy cơ tim mạch rất cao và thường xuyên có nồng độ homocysteine tăng vọt [6], [8].

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu ghép cặp năm 2013 dựa trên cơ sở dữ liệu bảo hiểm y tế Đài Loan đã theo dõi 17.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo được bổ sung axit folic, so sánh với 17.000 bệnh nhân đối chứng [8]. Sau thời gian theo dõi trung bình 3,0 năm, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm dùng axit folic là 12,3 trên 100 người-năm, thấp hơn đáng kể so với mức 13,4 trên 100 người-năm ở nhóm chứng (p = 0,005) [8].

Bên cạnh đó, các phân tích tổng hợp năm 2015 cũng ghi nhận những kết quả đa chiều: một nghiên cứu trên 8.234 bệnh nhân CKD từ 9 thử nghiệm cho thấy axit folic có hiệu quả phòng ngừa bệnh tim mạch; một bài tổng hợp khác gồm 3.886 bệnh nhân từ 7 thử nghiệm kết luận việc dùng vi chất này giúp giảm 15% nguy cơ bệnh tim mạch ở người bệnh thận tiến triển [6]. Nghiên cứu tổng hợp trên 2.052 người còn cho thấy axit folic làm chậm quá trình dày lên của lớp nội mạc - trung mạc động mạch cảnh [6].

Nguyên nhân dẫn tới thiếu hụt folate ở người bệnh thận mạn (giai đoạn 3-4) chủ yếu là do chế độ ăn kiêng [6]. Để kiểm soát bệnh thận, bác sĩ thường yêu cầu hạn chế kali, trong khi đa số nguồn thực phẩm giàu folate tự nhiên lại chứa nhiều kali [6]. Việc kiêng khem nghiêm ngặt vô tình gây thiếu vitamin B9, dẫn tới hàng loạt rối loạn huyết học và thần kinh cần được can thiệp điều chỉnh [6].

Những hiểu lầm phổ biến khi dùng axit folic

Nhiều người lầm tưởng rằng axit folic là giải pháp thần kỳ giúp thông sạch động mạch vành bị xơ vữa. Nghiên cứu thực tế chứng minh nồng độ homocysteine hạ xuống không đồng nghĩa với việc mảng xơ vữa tan biến hay nguy cơ nhồi máu cơ tim biến mất [1], [2], [3]. Đau tim và xơ vữa là bệnh lý đa yếu tố, chịu ảnh hưởng từ mỡ máu, huyết áp, tiểu đường, thuốc lá và lối sống.

Một ngộ nhận khác là cứ uống càng nhiều thực phẩm chức năng bổ sung vitamin thì tim mạch càng khỏe. Bằng chứng khoa học năm 2018 cho thấy vitamin C, D, beta-carotene, canxi không đem lại hiệu quả ngừa bệnh tim; thậm chí hỗn hợp chất chống oxy hóa còn tiềm ẩn nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong [7]. Do đó, việc tự ý lạm dụng thuốc bổ không thể thay thế cho các phương pháp điều trị tim mạch chuẩn mực [7].

Ai nên thận trọng và cách sử dụng đúng

Không phải ai cũng cần uống viên bổ sung axit folic. Những nhóm người cần hết sức thận trọng gồm:

  • Người có bệnh tim mạch ổn định nhưng ăn uống bình thường: Không tự ý mua thuốc bổ liều cao khi chưa xét nghiệm nồng độ folate trong máu [7].
  • Người mắc bệnh thận mạn tính: Cần có chỉ định từ bác sĩ chuyên khoa thận để cân bằng lượng vi chất mà không làm mất cân bằng điện giải kali [6].
  • Người cao tuổi, người có bệnh nền phức tạp: Tuyệt đối không tự ý dùng thêm vitamin liều cao khi đang điều trị bằng thuốc tim mạch chuyên khoa [7].

Đối với đại đa số người khỏe mạnh, nguồn cung cấp folate tối ưu nhất vẫn là thực phẩm tự nhiên trong bữa ăn hàng ngày. Folate tự nhiên có nhiều trong các loại rau lá xanh thẫm, các loại đậu hạt, măng tây và ngũ cốc nguyên cám. Khi chế biến, tránh nấu rau quá kỹ trong nhiều nước vì folate là vitamin tan trong nước, dễ bị nhiệt phá hủy.

Trước khi bắt đầu bất kỳ phác đồ bổ sung vitamin B9 dạng viên uống nào, bệnh nhân tim mạch cần trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị để làm rõ lợi ích và rủi ro.

Tóm lại, axit folic là vi chất thiết yếu nhưng không phải chìa khóa vạn năng cho bệnh mạch vành. Việc hạ homocysteine bằng folate không giúp giảm nhồi máu cơ tim hay hạ tỷ lệ tử vong nói chung ở người bệnh tim mạch [1], [3]. Hãy duy trì lối sống lành mạnh, ăn uống đa dạng và tuân thủ đơn thuốc hạ áp, hạ mỡ máu của bác sĩ thay vì phụ thuộc vào các sản phẩm bổ sung không rõ hiệu quả.