Phẫu thuật thu nhỏ dạ dày hoặc chuyển lưu ruột giúp giảm cân ngoạn mục và cải thiện nhiều chỉ số chuyển hóa. Tuy nhiên, tình trạng sụt cân nhanh chóng thường đi kèm mặt trái ít ai ngờ tới: nguy cơ thiếu hụt vi chất nghiêm trọng, đặc biệt là vitamin D. Nhiều người bệnh sau mổ thường thắc mắc tại sao mình vẫn ăn uống đầy đủ nhưng cơ thể lại rơi vào tình trạng thiếu hụt loại vitamin thiết yếu này.

Câu trả lời nằm ở cơ chế kém hấp thu chất béo sau phẫu thuật bariatric. Để bảo vệ khung xương và duy trì nồng độ vi chất ổn định, bệnh nhân sau can thiệp giảm béo không thể áp dụng mức bổ sung của người bình thường mà bắt buộc phải dùng các liều vitamin D hiệu chỉnh ở mức cao [1], [2].

Cơ chế khiến cơ thể kém hấp thu chất béo và vitamin D

Vitamin D là một vi chất tan trong dầu mỡ. Quá trình hấp thu vitamin D tự nhiên đòi hỏi sự tham gia của dịch mật và diện tích hấp thu toàn vẹn tại đường tiêu hóa. Sau các can thiệp bariatric, cấu trúc đường ruột bị biến đổi giải phẫu đáng kể [2].

Điển hình ở phẫu thuật nối tắt dạ dày Roux-en-Y (RYGB), thức ăn bị dẫn bỏ qua một phần dạ dày và toàn bộ đoạn hỗng tràng (jejunum) [2]. Việc bỏ qua đoạn ruột này kèm theo tình trạng thiếu hụt muối mật khiến dịch tiêu hóa không kịp nhũ hóa các phân tử chất béo [2]. Kết quả trực tiếp là khả năng hấp thu và sinh khả dụng của vitamin D suy giảm nghiêm trọng [2].

Bên cạnh đó, nhóm phẫu thuật làm giảm dung tích thuần túy (như thắt đai dạ dày) ít gây thiếu hụt chọn lọc hơn vì không bỏ qua đoạn ruột nào [3], [4]. Tuy vậy, những người làm phẫu thuật kết hợp hoặc phẫu thuật kém hấp thu như chuyển dòng mật tụy (BPD) hay nối tắt dạ dày phải đối mặt với nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng kéo dài [4], [5]. Thiếu hụt các vitamin tan trong chất béo đã được ghi nhận rõ rệt ở nhóm bệnh nhân này [5].

Bằng chứng khoa học về tình trạng thiếu hụt vitamin D

Nhiều nghiên cứu y khoa đã phân tích tỷ lệ thiếu vi chất trước và sau khi can thiệp giảm béo để đưa ra hướng dẫn điều trị.

Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp công bố năm 2023 đã tổng hợp dữ liệu quy mô lớn về vấn đề này [1]. Trước phẫu thuật, nghiên cứu đánh giá 18 báo cáo với 2.869 bệnh nhân, ghi nhận nồng độ 25(OH)D trung vị chỉ đạt 19,75 ng/mL [1]. Tỷ lệ không đủ vitamin D (dưới 30 ng/mL) lên tới 85%, trong khi tỷ lệ thiếu hụt thực sự (dưới 20 ng/mL) chiếm 57% [1].

Sau phẫu thuật, nhóm tác giả phân tích tiếp 39 nghiên cứu với 5.296 người tham gia [1]. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng vitamin D liều cao đường uống (từ 2.000 IU/ngày trở lên, chủ yếu là dạng D3) có tỷ lệ thiếu hụt thấp hơn và đạt nồng độ 25(OH)D máu cao hơn rõ rệt so với nhóm chỉ dùng liều thấp dưới 2.000 IU/ngày [1]. Nghiên cứu chỉ ra sự cần thiết phải bổ sung liều cao cho bệnh nhân sau mổ bất kể họ thực hiện loại phẫu thuật nào [1].

Một nghiên cứu công bố năm 2019 khảo sát vi mạch mô mỡ ở bệnh nhân bariatric cũng chỉ ra thực tế tương tự [2]. Mặc dù sau mổ nồng độ vitamin D có cải thiện, chỉ số này vẫn ở mức dưới tối ưu (dưới 20 ng/mL) [2]. Giới hạn của nghiên cứu này là cỡ mẫu rất nhỏ (15 người trước mổ và 8 người sau mổ), chỉ thực hiện trên nam giới béo phì nặng trẻ tuổi và phụ nữ tiền mãn kinh, không thể kiểm soát được chu kỳ kinh nguyệt [2]. Dù vậy, dữ liệu vẫn phản ánh tình trạng kém hấp thu dai dẳng sau mổ [2].

Ngoài ra, một nghiên cứu bệnh chứng lồng vào đoàn hệ năm 2016 đã xem xét nguy cơ gãy xương sau phẫu thuật giảm béo [6]. Kết quả ghi nhận phẫu thuật chuyển dòng mật tụy làm gia tăng nguy cơ gãy xương, trong khi phẫu thuật thắt đai dạ dày có thể điều chỉnh thì không [6]. Phẫu thuật có thành phần gây kém hấp thu dẫn tới mất xương nhiều hơn do sụt cân nhanh và dễ thiếu hụt canxi, vitamin D lẫn protein [6]. Đáng chú ý, tỷ lệ tuân thủ dùng multivitamin lâu dài ở bệnh nhân sau mổ khá thấp, chỉ đạt 30% ở thanh thiếu niên và 50% ở người trưởng thành [6].

Dữ liệu bảo hiểm từ năm 2002 đến 2008 công bố năm 2014 trên các nhóm bệnh nhân làm thủ thuật RYGB, hạn chế và kém hấp thu cũng nhấn mạnh tỷ lệ thiếu vi chất gia tăng theo thời gian [7]. Nghiên cứu này ghi nhận sự cần thiết phải đưa cả bệnh nhân phẫu thuật hạn chế dung tích vào diện tầm soát định kỳ vitamin D, B12, folate và sắt thay vì chỉ chú trọng nhóm kém hấp thu [7].

Lợi ích của việc bổ sung đúng và giới hạn của bằng chứng

Việc bổ sung đủ vitamin D mang lại lợi ích trực tiếp trong việc bảo vệ hệ xương khớp đang chịu áp lực lớn từ việc sút cân nhanh [1], [6]. Khi cơ thể thiếu vitamin D, việc hấp thu canxi suy giảm, thúc đẩy quá trình thoái hóa xương và làm tăng nguy cơ biến chứng gãy xương sau phẫu thuật [1], [6]. Không những vậy, tình trạng thiếu vitamin D còn liên quan đến rối loạn điều hòa đường huyết, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và béo phì [8].

Tuy nhiên, các bằng chứng hiện hành vẫn có giới hạn nhất định. Dữ liệu từ các nghiên cứu chỉ ra rằng những hướng dẫn chi tiết theo từng loại can thiệp phẫu thuật vẫn chưa thực sự đồng nhất hoàn toàn [1], [8]. Phần lớn nghiên cứu đoàn hệ theo dõi bảo hiểm gặp khó khăn trong việc đánh giá mức độ tuân thủ thực tế của bệnh nhân hoặc xem xét liệu các khuyến cáo phát hành có làm thay đổi hành vi kê đơn của bác sĩ hay không [7], [6]. Việc xác định liều nạp tấn công tối ưu (như phác đồ 100.000 IU chia đợt trong thử nghiệm lâm sàng đối chứng năm 2015) vẫn cần thêm các thử nghiệm can thiệp dài hạn để đối chiếu độ an toàn và hiệu quả vi khuẩn đường ruột, chuyển hóa gan [8].

Những hiểu lầm thường gặp sau phẫu thuật giảm béo

Nhiều người lầm tưởng rằng chỉ cần phẫu thuật thành công và giảm cân là cơ thể sẽ tự động khỏe mạnh toàn diện. Trên thực tế, sút cân không đồng nghĩa với đủ chất. Nồng độ vitamin D vốn đã rất thấp ở người béo phì trước can thiệp (với 85% không đạt mức tối ưu) và tình trạng này sẽ tiếp tục kéo dài nếu không can thiệp bù đắp [1].

Một hiểu lầm phổ biến khác là cho rằng uống một viên đa sinh tố (multivitamin) thông thường là đủ. Các chế phẩm vitamin tổng hợp đại trà thường chứa hàm lượng vitamin D rất thấp, không thể bù đắp được mức độ kém hấp thu do đường ruột bị nối tắt hoặc thiếu hụt muối mật [1], [2]. Dùng liều dưới 2.000 IU/ngày đã được chứng minh là không mang lại hiệu quả nâng nồng độ 25(OH)D tốt bằng liều cao hơn [1].

Nhiều bệnh nhân cũng nghĩ rằng chỉ các phẫu thuật cắt nối ruột phức tạp mới cần lo lắng về vi chất. Dù phẫu thuật hạn chế dung tích ít gây thiếu hụt hơn phẫu thuật kém hấp thu, các bằng chứng lâm sàng vẫn chỉ ra tỷ lệ thiếu vitamin D và sắt đáng kể, đòi hỏi phải theo dõi xét nghiệm tương tự [4], [7].

Những đối tượng cần đặc biệt thận trọng

Nhóm bệnh nhân trải qua các phẫu thuật kém hấp thu hoặc phối hợp như nối tắt dạ dày Roux-en-Y (RYGB) hay chuyển dòng mật tụy (BPD) cần được giám sát dinh dưỡng chặt chẽ nhất vì có nguy cơ thiếu vi chất cao nhất [3], [4], [6], [5].

Phụ nữ mang thai sau phẫu thuật bariatric cũng là đối tượng đặc biệt. Hiện chưa có phác đồ sàng lọc riêng biệt hoàn toàn cho thai phụ sau mổ bariatric, do đó cách tiếp cận chủ yếu áp dụng tương tự nhóm bệnh nhân không mang thai kèm theo sự theo dõi sát sao hơn sau các thủ thuật kém hấp thu [3]. Việc giám sát nồng độ vitamin D và canxi là yêu cầu then chốt để phòng ngừa nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi [3].

Bệnh nhân có tiền sử kinh nguyệt nhiều (rong kinh) hoặc người có biểu hiện kém dung nạp thức ăn, nôn ói kéo dài cũng dễ rơi vào tình trạng suy dinh dưỡng vi chất kết hợp, bao gồm thiếu cả sắt, vitamin B12 và thiamine [3], [5]. Nhóm này bắt buộc phải tham vấn bác sĩ điều trị để hiệu chỉnh liều, không tự ý dùng bổ sung đơn lẻ [3], [5].

Hướng dẫn bổ sung vitamin D thực tế sau mổ

Để việc dùng vitamin D đạt hiệu quả sinh học cao sau phẫu thuật bariatric, người bệnh cần tuân thủ một số nguyên tắc cụ thể:

  • Về liều lượng: Theo các khuyến cáo lâm sàng, bệnh nhân sau phẫu thuật bariatric nên dùng vitamin D liều cao, tối thiểu từ 2.000 IU mỗi ngày (thường là dạng D3) [1], hoặc 3.000 IU mỗi ngày theo khuyến nghị của các hiệp hội nội tiết và phẫu thuật chuyển hóa nhằm đưa chỉ số 25(OH)D trong máu vượt ngưỡng 30 ng/mL [2].
  • Phối hợp dưỡng chất: Luôn bổ sung kèm canxi và duy trì lượng protein tối thiểu 60g mỗi ngày [3]. Khi chọn dạng canxi, dạng canxi citrate được ưu tiên hơn canxi cacbonat vì dễ hòa tan và hấp thu tốt hơn trong môi trường dịch vị dạ dày bị giảm tiết axit sau phẫu thuật [3]. Nếu dùng canxi cacbonat dạng nhai, bắt buộc phải dùng chung với bữa ăn [3].
  • Cách thức dùng: Bệnh nhân cần tập thói quen nhai kỹ, ăn chậm, chia nhỏ bữa ăn và không uống nước đồng thời trong khi ăn để tránh cản trở quá trình tiêu hóa [5].
  • Giám sát định kỳ: Cần làm xét nghiệm đo nồng độ 25(OH)D trước phẫu thuật và kiểm tra định kỳ hàng năm sau phẫu thuật để bác sĩ kịp thời điều chỉnh liều [1], [2].

Bổ sung vitamin D sau phẫu thuật bariatric là một phần không thể tách rời của liệu trình điều trị giảm béo dài hạn. Người bệnh không nên tự ý ngưng thuốc khi thấy cân nặng đã giảm về mức mong muốn. Hãy luôn tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng hoặc bác sĩ phẫu thuật để được theo dõi nồng độ vi chất định kỳ và xây dựng đơn thuốc bổ sung phù hợp nhất với thể trạng của mình.