Uống nhiều nước vốn được xem là một thói quen lành mạnh giúp giải độc và hỗ trợ hoạt động của các cơ quan nội tạng. Không ít người cao tuổi có thói quen cố gắng uống thật nhiều nước lọc mỗi ngày, ngay cả khi cơ thể không hề có cảm giác khát. Tuy nhiên, ở nhóm người lớn tuổi, hành động tưởng chừng vô hại này lại có thể dẫn tới tình trạng hạ natri máu nghiêm trọng và ngộ độc nước [1].
Hạ natri máu xảy ra khi lượng nước đưa vào cơ thể vượt quá khả năng đào thải của thận, dẫn tới hiện tượng nồng độ natri trong máu bị pha loãng [2]. Ở người lớn tuổi, sự suy giảm tự nhiên của chức năng thận kết hợp cùng các loại thuốc điều trị bệnh lý mạn tính tạo nên một rủi ro kép khiến lượng natri huyết thanh sụt giảm nhanh chóng [1, 2].
Cơ chế giữ nước và sự lão hóa của hệ thống thận
Thận đóng vai trò then chốt trong việc duy trì áp lực thẩm thấu huyết thanh thông qua quá trình cô đặc và pha loãng nước tiểu. Để thải lượng nước dư thừa ra ngoài, thận phải tách nước tự do khỏi các chất hòa tan tại ống lượn và quai Henle nhằm tạo ra nước tiểu loãng. Khi khả năng này bị suy giảm, nước tự do bị giữ lại trong lòng mạch, làm loãng các chất điện giải trong huyết tương [1, 5].
Hạ natri máu thường được xác định khi nồng độ natri huyết thanh giảm xuống dưới mức 135 mEq/L [2]. Trạng thái ngộ độc nước xảy ra khi lượng nước nạp vào lớn hơn lượng nước thận có thể loại bỏ, kích hoạt tình trạng hạ natri máu do pha loãng [2]. Trong điều kiện bình thường, một người khỏe mạnh có thể điều chỉnh lượng nước tiểu tương ứng với lượng nước nạp vào, nhưng hệ thống này hoạt động kém hiệu quả rõ rệt khi cơ thể già đi [1].
Thận người cao tuổi phản ứng chậm trước lượng nước nạp lớn
Một công trình nghiên cứu tiến hành trên 11 người trẻ khỏe mạnh, 8 người cao tuổi khỏe mạnh và 5 bệnh nhân cao tuổi từng có tiền sử hạ natri máu do thuốc lợi tiểu thiazide đã làm sáng tỏ khả năng xử lý nước ở người già [1]. Trong thử nghiệm, mỗi người tham gia khỏe mạnh được cho uống một lượng nước tương đương 20 mL/kg thể trọng sau 3 ngày dùng thuốc lợi tiểu hydrochlorothiazide (HCTZ) với liều 100 mg/ngày hoặc dùng giả dược [1].
Kết quả cho thấy, mặc dù áp lực thẩm thấu nước tiểu tối thiểu không có sự khác biệt giữa người trẻ và người già, người cao tuổi khỏe mạnh lại có độ thanh thải nước tự do (CH2O) mỗi giờ thấp hơn hẳn so với người trẻ tuổi [1]. Bên cạnh đó, sau khi nạp nước, người lớn tuổi có mức sụt giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh mạnh hơn đáng kể so với người trẻ (P < 0.05) [1]. Điều này chứng minh rằng ngay cả khi chưa mắc bệnh nặng, khả năng bài tiết nước tự do của người lớn tuổi đã chậm hơn người trẻ [1].
Nguy cơ tiềm ẩn từ thuốc lợi tiểu và vai trò của prostaglandin
Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide là tác nhân thường gặp gây ra các biến chứng hạ natri máu ở người cao tuổi [1]. Khi người tham gia được sử dụng HCTZ 100 mg/ngày, thuốc đã làm suy giảm cả áp lực thẩm thấu nước tiểu tối thiểu lẫn độ thanh thải nước tự do, đồng thời làm chậm quá trình phục hồi áp lực thẩm thấu huyết thanh sau khi nạp nước ở cả hai nhóm tuổi (P < 0.005) [1]. Tuy nhiên, mức độ suy giảm độ thanh thải nước tự do và sự chậm trễ phục hồi áp lực thẩm thấu ở người cao tuổi lại nặng nề hơn rõ rệt so với người trẻ tuổi (P < 0.05) [1].
Đáng chú ý, nồng độ hormone chống bài niệu vasopressin không có sự khác biệt rõ giữa nhóm người trẻ và người già khỏe mạnh, với chỉ số đo được là 1.9 +/- 0.3 pm ở người trẻ so với 2.0 +/- 1.0 pm ở người già khi dùng giả dược, và tăng lên 3.0 +/- 0.7 pm so với 4.4 +/- 1.0 pm khi dùng HCTZ [1]. Thử nghiệm tiếp theo trên 5 người trẻ tuổi được bổ sung thêm thuốc kháng viêm ibuprofen (400 mg, dùng 3 lần mỗi ngày) kết hợp với phác đồ thiazide [1]. Dù độ thanh thải creatinine không biến động, độ thanh thải nước tự do và áp lực thẩm thấu huyết tương sau nạp nước ở những người trẻ này đã giảm sút tương đương mức ghi nhận ở người cao tuổi dùng thiazide (P < 0.05), gợi ý rằng prostaglandin tại thận đóng vai trò bảo vệ quan trọng chống lại tình trạng hạ natri máu [1].
Rối loạn điều hòa nước và ảnh hưởng của thuốc tâm thần
Không chỉ thuốc tim mạch, các loại thuốc điều trị tâm thần sử dụng kéo dài ở người lớn tuổi cũng gây tác động trực tiếp đến khả năng cân bằng nước. Một báo cáo lâm sàng ghi nhận trường hợp bệnh nhân nam cao tuổi xuất hiện chứng uống nhiều sau hơn 10 năm điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực bằng lithium [3]. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc hạ natri máu do ngộ độc nước xuất phát từ chứng uống nhiều do tâm sinh lý liên quan đến thuốc lithium [3].
Lithium có thể làm suy giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thận, dẫn tới tình trạng đái tháo nhạt do thận, từ đó kích hoạt cảm giác khát liên tục và đi tiểu nhiều [3]. Tác động này thường hồi phục nếu dùng thuốc trong thời gian ngắn đến trung bình, nhưng có thể gây tổn thương thận không hồi phục nếu điều trị kéo dài trên 1,5 năm [3]. Sau khi đánh giá so sánh áp lực thẩm thấu huyết thanh và nước tiểu, bệnh nhân được ngừng thuốc lithium và chuyển sang dùng valproate [3]. Kết hợp can thiệp hành vi và giới hạn lượng nước uống dưới 1,5 lít mỗi ngày, nồng độ natri huyết thanh cũng như áp lực thẩm thấu máu và nước tiểu của bệnh nhân đã trở về giới hạn bình thường [3].
Rối loạn uống nhiều do tâm sinh lý thực tế chiếm từ 6% đến 20% các bệnh nhân tâm thần, có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể [3]. Một nghiên cứu khác về chuyển hóa nước ở các bệnh nhân tâm thần mắc chứng uống nhiều kèm hạ natri máu cho thấy nhóm bệnh nhân này gặp khiếm khuyết trong khả năng pha loãng nước tiểu và độ thanh thải nước tự do [4]. Dù cùng được nạp nước, nồng độ vasopressin huyết tương ở nhóm bệnh nhân này luôn cao hơn nhóm chứng tại mọi mốc áp lực thẩm thấu huyết tương, phản ánh sự hạ ngưỡng của bộ cảm thụ thẩm thấu (osmostat) [4].
Tác hại nghiêm trọng của việc dư thừa nước cấp tính
Nhiều người lầm tưởng uống càng nhiều nước càng tốt và chỉ người có bệnh thận mới bị ứ nước. Tuy nhiên, việc đưa một lượng nước quá lớn vào cơ thể trong thời gian ngắn hoàn toàn có thể gây ngộ độc nước cấp tính ở người không có tiền sử bệnh tâm thần [5]. Điển hình là trường hợp một người không có vấn đề tâm thần đã xuất hiện triệu chứng hạ natri máu nghiêm trọng ở mức 124 mmol/L mà không có dấu hiệu mất nước, sau khi uống tự nguyện tới 4000 ml nước chỉ trong vòng 3 giờ [5].
Tình trạng hạ natri máu nặng có liên quan đến tỷ lệ tử vong trên 50%, chủ yếu bắt nguồn từ biến chứng phù não và rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương [6]. Ngộ độc nước trong giai đoạn quanh phẫu thuật do uống quá nhiều nước cũng là nguyên nhân gây biến chứng thần kinh nguy hiểm [6]. Ngoài ra, việc ngộ độc nước nghiêm trọng không chỉ làm giảm natri mà còn có thể kéo theo tình trạng rối loạn đa điện giải như hạ kali máu, hạ magie máu và hạ phospho máu, các yếu tố trực tiếp đe dọa tính mạng do loạn nhịp tim [7].
Những nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng
Người cao tuổi đang sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp nhóm thiazide cần theo dõi chặt chẽ thói quen bù dịch của bản thân [1]. Thận của nhóm đối tượng này bài tiết nước tự do chậm hơn, khiến áp lực thẩm thấu máu tụt dốc nhanh khi uống nước dồn dập [1]. Việc tự ý kết hợp thêm các thuốc giảm đau kháng viêm không steroid như ibuprofen cũng có thể làm suy giảm nghiêm trọng khả năng đào thải nước tự do của thận [1].
Bệnh nhân điều trị dài hạn bằng các thuốc tác động thần kinh như lithium cũng là nhóm có nguy cơ cao cần được đánh giá định kỳ lượng nước nạp vào [3]. Khi xuất hiện triệu chứng khát nước liên tục hoặc đi tiểu nhiều lần, người bệnh không nên tự ý tăng lượng nước uống mà cần được bác sĩ kiểm tra áp lực thẩm thấu huyết thanh và nước tiểu để loại trừ tổn thương chức năng cô đặc của thận [3]. Bất kỳ ai xuất hiện các biểu hiện như lơ mơ, buồn nôn, đau đầu sau khi uống nước nhiều cần được kiểm tra điện giải đồ ngay lập tức [2].
Hướng dẫn sử dụng nước hợp lý và an toàn cho người cao tuổi
Để phòng tránh biến chứng hạ natri máu do pha loãng, người cao tuổi không nên áp dụng máy móc các công thức uống nước ép buộc số lượng lớn mỗi ngày. Thay vì uống một lượng lớn nước lọc trong thời gian ngắn, việc uống từng ngụm nhỏ rải rác trong ngày sẽ giúp thận có đủ thời gian thích ứng và đào thải nước tự do [1, 8].
Khi điều trị các trường hợp ngộ độc nước, việc hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể dưới 2 lít mỗi ngày hoặc thậm chí dưới 1,5 lít mỗi ngày là nguyên tắc cốt lõi giúp natri huyết thanh tăng dần về mức an toàn [2, 4]. Trong trường hợp hạ natri máu nặng có rối loạn thần kinh cần can thiệp truyền tĩnh mạch dung dịch natri clorid, mục tiêu đưa natri huyết thanh tăng lên khoảng 4-6 mmol/L là đủ an toàn để ngăn ngừa hội chứng hủy myelin thẩm thấu [7]. Người lớn tuổi có bệnh nền tim mạch, huyết áp hoặc đang sử dụng thuốc điều trị mạn tính cần tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị để có định mức lượng nước uống phù hợp nhất với thể trạng cá nhân.
