Người mắc bệnh thận mạn (CKD) thường truyền tai nhau danh sách dài các món phải kiêng tuyệt đối, trong đó có các loại hạt khô như óc chó, hạt điều, hạnh nhân. Nỗi sợ tích tụ kali và photpho khiến nhiều bệnh nhân cắt bỏ hoàn toàn nhóm thực phẩm giàu dưỡng chất này khỏi thực đơn hàng ngày.
Thực tế, người bệnh suy thận mạn không cần kiêng hoàn toàn các loại hạt khô nếu biết kiểm soát liều lượng trong một chế độ ăn tổng thể được tính toán kỹ [1]. Các bằng chứng khoa học gần đây cho thấy cơ thể không hấp thụ toàn bộ lượng photpho từ thực vật [2]. Việc dùng một lượng nhỏ hạt khô đúng cách thậm chí mang lại lợi ích cho sức khỏe tim mạch mà không làm tăng nồng độ kali hay photpho trong máu [1].
Nỗi lo từ khuyến cáo kiêng khem truyền thống
Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn đã gia tăng trên toàn thế giới trong những năm gần đây [2]. Kiểm soát chế độ ăn uống đối với bệnh thận mạn tập trung vào việc hạn chế nạp các chất có thể tích tụ đến mức gây độc cho cơ thể như kali, photpho và muối [3]. Kiểm soát tốt lượng đạm, photpho, kali và natri nạp vào có thể làm chậm đáng kể sự tiến triển của bệnh [2].
Theo khuyến cáo năm 2021, bệnh nhân thận mạn cần duy trì năng lượng ở mức 25-35 kcal trên mỗi kg trọng lượng cơ thể chuẩn mỗi ngày [4]. Lượng photpho tiêu thụ cần giới hạn ở mức tối đa 1 g mỗi ngày và natri tối đa 2,3 g mỗi ngày [4]. Đối với bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) dưới 30 ml/phút/1,73 m2, cần hạn chế thêm kali để nồng độ chất này trong máu không vượt quá 5 mmol/l [4].
Kiểm soát tình trạng tăng photpho máu là chìa khóa để quản lý rối loạn khoáng chất và xương ở bệnh nhân thận mạn [5]. Theo truyền thống, các loại thực phẩm giàu chất xơ từ thực vật và ngũ cốc nguyên hạt thường bị hạn chế ở bệnh nhân thận mạn để chống tăng kali máu và do lo ngại hàm lượng photpho cao [2]. Do các loại hạt khô chứa nhiều hai khoáng chất này cùng lượng đạm đáng kể, chúng thường bị đưa vào danh sách cấm kỵ.
Cơ chế hấp thụ photpho và kali từ thực vật
Những phát hiện mới đang làm thay đổi cách nhìn nhận truyền thống về thực phẩm nguồn gốc thực vật ở người bệnh thận [2]. Đầu tiên, photpho trong thực phẩm thực vật không được hấp thụ hoàn toàn ở người [2]. Trong các loại ngũ cốc nguyên hạt, các loại đậu và các loại hạt khô, photpho tồn tại chủ yếu dưới dạng gắn với phytate [6].
Trước đây, nhiều người ngầm định rằng photpho dạng phytate trong hạt chỉ được cơ thể hấp thụ khoảng 10-30% [6]. Một đánh giá năm 2021 về các can thiệp trên người với chế độ ăn giàu phytate-photpho cho thấy tỷ lệ hấp thụ thực tế ở mức ít nhất 50% [6]. Dù con số này cao hơn mức 10-30% thường nghĩ, nó vẫn thấp hơn tỷ lệ hấp thụ photpho gắn với đạm động vật [6]. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng hấp thụ này bao gồm quá trình chế biến thực phẩm làm giải phóng photpho, hoạt động của vi khuẩn đại tràng giải phóng photpho vô cơ và khả năng hấp thụ photpho của chính đại tràng [6].
Đối với kali, lượng khoáng chất này từ thực vật có thể giảm bớt qua các phương pháp chế biến món ăn [2]. Đặc biệt, khi thực phẩm thực vật chứa lượng chất xơ không hòa tan cao, nó sẽ thúc đẩy quá trình đào thải kali qua đường ruột [2]. Cơ chế này giúp kiểm soát nguy cơ tăng kali máu ở bệnh nhân thận mạn [2]. Ngoài ra, chế độ ăn chay trên bệnh nhân thận mạn cũng cho thấy những kết quả đầy hứa hẹn nhờ cung cấp các nguyên tố vi lượng như kẽm, selen, đồng cùng polyphenol, flavonoid và chất chống oxy hóa [4].
Nghiên cứu khoa học nói gì về việc ăn hạt khi suy thận?
Để kiểm chứng tính an toàn của hạt khô, một thử nghiệm lâm sàng thí điểm, ngẫu nhiên, bắt chéo công bố năm 2020 đã được thực hiện trên 13 bệnh nhân mắc bệnh thận mạn [1]. Những người tham gia được phân ngẫu nhiên vào nhóm ăn bổ sung 30 g hạt óc chó mỗi ngày hoặc nhóm ăn chế độ đối chứng trong 30 ngày [1]. Sau thời gian 30 ngày nghỉ để xóa bỏ tác dụng tồn dư, hai nhóm đổi chế độ ăn cho nhau trong 30 ngày tiếp theo [1].
Kết quả đo lường máu và nước tiểu cho thấy việc ăn 30 g hạt óc chó mỗi ngày làm giảm huyết áp, giảm cholesterol xấu (LDL) và giảm bài tiết albumin qua nước tiểu [1]. Quan trọng hơn, mức tiêu thụ này không làm thay đổi nồng độ sinh lý của photpho, kali, hormone tuyến cận giáp (PTH) và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23) [1]. Đây là báo cáo đầu tiên chứng minh ăn hạt óc chó hàng ngày an toàn cho người suy thận mạn khi nằm trong một chế độ ăn đã được kiểm soát tổng thể về muối, đạm, photpho và kali [1].
Một nghiên cứu khác công bố năm 2018 đã đánh giá tác động của hạt Brazil (Brazil nuts) trên mô hình động vật bị tổn thương thận do thiếu máu cục bộ và tái tưới máu [7]. Kết quả cho thấy việc dùng liều thấp hạt Brazil trước đó mang lại hiệu quả bảo vệ, giúp cải thiện tình trạng viêm, tổn thương và chết tế bào thận [7]. Tuy nhiên, khi dùng liều cao 150 mg hạt Brazil, chức năng thận của động vật lại xấu đi với nồng độ creatinine, ure và photpho trong huyết tương tăng cao hơn so với nhóm dùng liều 75 mg và các nhóm khác [7]. Tác dụng bất lợi ở liều 150 mg có thể liên quan đến hàm lượng photpho và axit amin cao trong hạt, cũng như khả năng gây viêm cần được nghiên cứu thêm [7]. Nghiên cứu này củng cố khuyến cáo rằng bệnh nhân chạy thận nhân tạo chỉ nên ăn tối đa một hạt Brazil mỗi ngày để nhận được lợi ích chống viêm và chống oxy hóa mà không gây hại cho việc quản lý dinh dưỡng [7].
Bên cạnh đó, một nghiên cứu năm 2021 trên 63 bệnh nhân thận mạn giai đoạn 3-5 chưa lọc máu (có mức lọc cầu thận dưới 45 ml/phút) tại một phòng khám ngoại trú đô thị đã khảo sát sự khác biệt giữa kiến thức và hành vi ăn uống thực tế [8]. Kết quả cho thấy bệnh nhân đang tiêu thụ dư thừa đạm (trung bình 1,16 g/kg, với 65-81% vượt mục tiêu), dư natri (trung bình 3.117 mg, 67-91% vượt mục tiêu) và dư photpho (trung bình 1.153 mg, 59-70% vượt mục tiêu) [8]. Ngược lại, ở những bệnh nhân không bị tăng kali máu, chỉ có 32-43% tiêu thụ đủ lượng kali cần thiết [8]. Đáng chú ý, việc có kiến thức tốt hơn về nguồn thực phẩm chứa muối, đạm, photpho, kali không tương quan với việc giảm tiêu thụ các chất này trong thực tế [8].
Lợi ích tim mạch và giới hạn của bằng chứng
Các biến cố tim mạch là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn [1]. Nhóm bệnh nhân này cũng có nguy cơ gặp các biến cố mạch máu lớn cao hơn so với dân số chung [1]. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng việc tiêu thụ các loại hạt giúp bảo vệ cơ thể chống lại bệnh tim mạch [1]. Do đó, kết quả từ thử nghiệm hạt óc chó mở ra một chiến lược hiệu quả giúp giảm nguy cơ tim mạch cho người suy thận thông qua việc giảm huyết áp và mỡ máu LDL [1].
Tuy nhiên, người đọc cần nhìn nhận rõ giới hạn của các bằng chứng hiện tại. Thử nghiệm về hạt óc chó mới chỉ là nghiên cứu thí điểm với quy mô rất nhỏ gồm 13 bệnh nhân và theo dõi trong thời gian ngắn 30 ngày cho mỗi giai đoạn [1]. Trong khi đó, nghiên cứu về ngưỡng gây hại của hạt Brazil lại được thực hiện trên mô hình động vật bị tổn thương thận cấp do thiếu máu cục bộ chứ chưa phải thử nghiệm lâm sàng trực tiếp trên bệnh nhân suy thận mạn [7].
Ngoài ra, các chuyên gia dinh dưỡng cũng chỉ ra rằng việc chuyển đổi các khuyến cáo hạn chế chất dinh dưỡng thành lời khuyên thực phẩm thực tế tại giường bệnh vẫn chưa được mô tả đầy đủ trong y văn [5]. Việc điều chỉnh giảm một chất như photpho trong khi vẫn phải hạn chế kali và duy trì đủ dinh dưỡng tổng thể cũng như chất lượng cuộc sống là một thách thức lớn [5]. Quan điểm của các chuyên gia về việc hạn chế đạm ở bệnh nhân thận mạn hiện vẫn còn chia rẽ, cần thêm nghiên cứu để xem liệu giảm đạm có dẫn đến suy dinh dưỡng và tăng nguy cơ tử vong hay không [4].
Những hiểu lầm thường gặp
Hiểu lầm phổ biến nhất là đánh đồng mọi nguồn photpho đều nguy hiểm như nhau. Như dữ liệu năm 2021 đã chỉ ra, cơ thể hấp thụ photpho từ thực vật ở mức ít nhất 50%, thấp hơn so với nguồn photpho gắn với đạm động vật [6]. Việc cấm đoán tuyệt đối các loại hạt và thực vật trong khi vẫn ăn nhiều đạm động vật sẽ khiến người bệnh mất đi nguồn chất xơ, chất chống oxy hóa mà vẫn bị quá tải photpho [2].
Hiểu lầm thứ hai là ai bị suy thận cũng phải kiêng khem kali đến mức tối đa. Thực tế khảo sát năm 2021 trên 63 bệnh nhân suy thận giai đoạn 3-5 chưa lọc máu cho thấy những người không bị tăng kali máu lại đang ăn thiếu kali (chỉ 32-43% đạt mức đủ) [8]. Ngay cả những người bị tăng kali máu trong khảo sát này cũng không hề ăn ít kali hơn nhóm không tăng kali máu [8].
Hiểu lầm thứ ba là chỉ cần biết thực phẩm nào chứa nhiều kali hay photpho là đủ để kiểm soát bệnh. Nghiên cứu đã chứng minh nhận thức về chế độ ăn kiêng không đồng nghĩa với việc tuân thủ thành công trong đời sống hàng ngày [8]. Người bệnh cần một kế hoạch khẩu phần cụ thể thay vì chỉ học thuộc lòng danh sách thực phẩm cần tránh [5].
Ai nên thận trọng khi ăn các loại hạt?
Dù hạt khô có lợi, không phải bệnh nhân thận nào cũng có thể ăn tự do. Nhóm đầu tiên cần đặc biệt thận trọng là bệnh nhân suy thận nặng có mức lọc cầu thận (eGFR) dưới 30 ml/phút/1,73 m2 [4]. Ở giai đoạn này, chức năng đào thải của thận suy giảm mạnh, bắt buộc phải kiểm soát lượng kali nạp vào để giữ nồng độ kali máu không vượt quá 5 mmol/l [4].
Nhóm thứ hai là những bệnh nhân đã bước vào giai đoạn suy thận cần lọc máu (chạy thận nhân tạo) [6]. Việc hạn chế lượng photpho trong chế độ ăn là một thành phần quan trọng của thực hành lâm sàng tốt ở bệnh nhân suy thận, đặc biệt là sau khi bắt đầu lọc máu [6]. Ở nhóm chạy thận nhân tạo, rối loạn điện giải thường xuyên xảy ra và việc ăn quá nhiều hạt có thể làm hỏng quá trình quản lý dinh dưỡng [7].
Nhóm thứ ba là những người đang có chỉ số xét nghiệm photpho máu hoặc kali máu cao vượt ngưỡng an toàn [5]. Những bệnh nhân đang có chế độ ăn hàng ngày vốn đã dư thừa đạm, muối và photpho (như thực trạng của 59-91% bệnh nhân trong khảo sát năm 2021) cũng không nên tự ý ăn thêm hạt nếu chưa cắt giảm các nguồn thực phẩm khác [8].
Cách áp dụng thực tế trong bữa ăn hàng ngày
Để đưa các loại hạt vào thực đơn một cách an toàn, nguyên tắc vàng là tính toán khẩu phần hạt nằm trong tổng giới hạn đạm, photpho (tối đa 1 g/ngày) và muối (tối đa 2,3 g/ngày) của cả ngày [4]. Trong thử nghiệm lâm sàng, mức 30 g hạt óc chó mỗi ngày chỉ an toàn khi bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn kiểm soát chặt chẽ cả natri, đạm, photpho và kali [1]. Đối với hạt Brazil trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo, liều lượng khuyến cáo tối đa chỉ là 1 hạt mỗi ngày [7].
Về cách lựa chọn và chế biến, người bệnh cần chọn các loại hạt nguyên vị, không tẩm muối để tránh vượt ngưỡng 2,3 g natri mỗi ngày [4]. Cần lưu ý rằng các phương pháp chế biến công nghiệp có thể làm giải phóng photpho khỏi hợp chất phytate, khiến cơ thể hấp thụ nhiều photpho hơn mức 50% thông thường [6]. Điều này đặc biệt quan trọng khi sử dụng các sản phẩm thịt thực vật thay thế chế biến sẵn có chứa hạt và phytate đang bán nhiều trên thị trường [6].
Kết hợp hạt khô cùng một chế độ ăn giàu chất xơ không hòa tan từ rau củ đã qua sơ chế giảm kali cũng là cách tốt để tăng đào thải kali qua đường ruột [2]. Quan trọng nhất, do việc cân đối đồng thời nhiều chất dinh dưỡng rất phức tạp, người bệnh đang có bệnh nền hoặc đang dùng thuốc cần tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị hoặc chuyên gia dinh dưỡng để được thiết kế thực đơn sát với chỉ số xét nghiệm cá nhân [5].
Tóm lại, người bị suy thận mạn không bắt buộc phải kiêng tuyệt đối các loại hạt khô nếu chức năng thận và các chỉ số máu vẫn trong tầm kiểm soát [1]. Dùng một lượng nhỏ như 1 hạt Brazil hoặc đến 30 g hạt óc chó mỗi ngày trong khẩu phần đã tính toán kỹ có thể giúp bảo vệ tim mạch và giảm viêm mà không làm tăng kali hay photpho máu [1]. Chìa khóa an toàn nằm ở việc kiểm soát chặt chẽ liều lượng và luôn hỏi ý kiến bác sĩ dựa trên kết quả xét nghiệm định kỳ của từng người [7].