Nhiều người mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2 khi được bác sĩ chỉ định dùng thuốc metformin thường băn khoăn liệu bản thân có phải từ bỏ hoàn toàn các buổi tiệc tùng hay những ly rượu giao lưu cùng bạn bè hay không. Thói quen nhâm nhi vài chén rượu, cốc bia vốn rất phổ biến trong văn hóa sinh hoạt hàng ngày, nhưng việc kết hợp đồ uống có cồn với thuốc hạ đường huyết luôn tiềm ẩn nhiều mối lo ngại. Không ít người bệnh thắc mắc mức độ nguy hiểm thực sự của sự kết hợp này đến đâu và có bắt buộc phải kiêng cữ tuyệt đối hay không.
Câu trả lời ngắn gọn là người bệnh không nhất thiết phải tuyệt đối nói "không" với mọi giọt cồn trong mọi hoàn cảnh, nhưng phải kiêng hoàn toàn thói quen uống nhiều rượu bia hoặc uống say sưa quá mức [1], [2]. Nguyên nhân cốt lõi là rượu kết hợp cùng thuốc metformin có thể kích hoạt biến chứng nhiễm toan lactic, một tình trạng cấp cứu chuyển hóa tuy hiếm gặp nhưng có nguy cơ đe dọa trực tiếp đến tính mạng [1], [3].
Nguy cơ nhiễm toan lactic khi kết hợp thuốc và rượu
Metformin hiện là thuốc hạ đường huyết đường uống được kê đơn phổ biến nhất trên toàn thế giới và được ưu tiên lựa chọn ban đầu cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 nhờ tính hiệu quả và độ an toàn cao [3], [4]. Tuy nhiên, loại thuốc này có một tác dụng phụ ngoại ý rất nguy hiểm được gọi là nhiễm toan lactic liên quan đến metformin (MALA) [1], [3]. Tỷ lệ xuất hiện biến chứng này cực kỳ thấp, ước tính chỉ dưới 5 ca trên 100.000 bệnh nhân mỗi năm theo một số thống kê [3], hoặc dưới 10 ca trên 100.000 bệnh nhân mỗi năm [4], hoặc khoảng 0,06 ca trên 1.000 bệnh nhân-năm [5].
Mặc dù tần suất xuất hiện rất hiếm hoi, nhưng một khi đã xảy ra, tỷ lệ tử vong do nhiễm toan lactic lại ở mức đáng báo động, dao động từ 30% đến 50% [3]. Nhiễm toan lactic xảy ra khi lượng axit lactic sản sinh trong cơ thể vượt quá khả năng chuyển hóa và đào thải của các cơ quan [6]. Đây cũng chính là nguyên nhân phổ biến nhất gây toan chuyển hóa ở những bệnh nhân phải nhập viện điều trị [5]. Khi người bệnh uống nhiều rượu bia trong thời gian điều trị bằng metformin, nguy cơ kích hoạt biến cố chết người này sẽ gia tăng đột biến [1], [7].
Cơ chế tác động cộng hưởng giữa cồn và metformin
Để hiểu vì sao rượu bia lại nguy hiểm khi đi cùng metformin, cần nhìn vào cách thức cơ thể xử lý hai hợp chất này tại gan và thận. Metformin hạ đường huyết chủ yếu thông qua việc ức chế quá trình tân tạo glucose tại gan do ức chế phức hợp 1 của chuỗi hô hấp tế bào trong ty thể [3]. Cơ chế này cũng làm giảm khả năng thanh thải lactate do sự suy giảm phân tử nicotinamide adenine dinucleotide (NAD+) thông qua việc ức chế enzym glycerol-3-phosphate dehydrogenase của ty thể [3]. Sau khi hấp thu vào cơ thể, có tới 90% lượng metformin được đào thải nguyên vẹn qua thận qua quá trình lọc cầu thận và bài tiết ở ống thận mà không bị chuyển hóa [5].
Trong khi đó, khi đồ uống có cồn đi vào cơ thể, gan phải ưu tiên oxy hóa ethanol để giải độc rượu [1]. Quá trình oxy hóa ethanol này tiêu tốn một lượng rất lớn phân tử nicotinamide adenine dinucleotide (NAD+), từ đó làm cản trở nghiêm trọng quá trình thanh thải axit lactic tại gan [1]. Sự kết hợp đồng thời giữa rượu và metformin tạo nên một tác động cộng hưởng bất lợi: một mặt thúc đẩy quá trình tích tụ lactate, mặt khác lại làm tê liệt con đường dọn dẹp lactate tự nhiên của cơ thể [1], [3].
Bên cạnh đó, rượu bia còn là chất lợi tiểu mạnh dễ dẫn đến tình trạng mất nước và suy giảm thể tích tuần hoàn [2]. Mất nước làm suy giảm chức năng bài tiết của thận, khiến metformin không thể đào thải ra ngoài và bắt đầu tích tụ với nồng độ cao trong máu [3], [2]. Tình trạng thiếu oxy tại các mô do tuần hoàn kém cũng làm gia tăng sản xuất lactate, đẩy người bệnh vào vòng xoáy toan chuyển hóa nguy hiểm [3], [5].
Các bằng chứng khoa học và ca bệnh thực tế ghi nhận
Các nghiên cứu y khoa ghi nhận nhiều trường hợp lâm sàng nghiêm trọng do tác động cộng hưởng giữa metformin và rượu. Điển hình, một báo cáo công bố năm 2023 mô tả trường hợp một người đàn ông 65 tuổi mắc đái tháo đường tuýp 2 đang dùng metformin đã bị nhiễm toan lactic nặng sau khi tiêu thụ lượng cồn quá mức [1]. Đáng chú ý, bệnh nhân này có chức năng thận nền hoàn toàn bình thường trước đó, cho thấy rượu chính là yếu tố kích hoạt trực tiếp làm suy giảm thanh thải lactate và dẫn tới biến cố [1].
Một báo cáo khác vào năm 2022 ghi nhận bệnh nhân nam người Nhật Bản 64 tuổi, dù chỉ dùng metformin ở liều lượng nhỏ, vẫn rơi vào tình trạng nhiễm toan lactic kết hợp hạ đường huyết nghiêm trọng do thói quen gia tăng uống rượu bia trong thời kỳ đại dịch COVID-19 [3]. Sự thay đổi lối sống và tiêu thụ nhiều cồn hơn bình thường đã nhanh chóng làm bộc phát biến chứng đe dọa tính mạng [3].
Tình trạng ngộ độc rượu kết hợp quá liều metformin còn nguy hiểm hơn gấp nhiều lần. Một nghiên cứu năm 2018 báo cáo trường hợp người phụ nữ 44 tuổi uống 10 viên metformin 500 mg cùng 600 mL rượu sake nồng độ cồn 15% [4]. Bệnh nhân nhanh chóng rơi vào trạng thái sốc, rối loạn ý thức, nồng độ lactate trong máu vọt lên 13,2 mmol/L và nồng độ metformin huyết thanh đạt 1138 ng/mL [4]. Nhờ được cấp cứu khẩn cấp bằng kỹ thuật lọc máu ngắt quãng lưu lượng cao thể tích cao liên tục trong 6 giờ, các bác sĩ mới có thể đào thải metformin và axit lactic ra khỏi cơ thể để cứu sống bệnh nhân [4].
Vào năm 2022, một nghiên cứu ca bệnh khác đã gọi sự kết hợp giữa rượu, tổn thương thận và metformin là "cơn bão hoàn hảo" [7]. Bệnh nhân nam 62 tuổi có tiền sử uống 4 lon bia mỗi ngày và có một đêm uống rượu say sưa kèm theo nôn mửa [7]. Ngày hôm sau, bệnh nhân nhập viện trong tình trạng khó thở, nhịp tim nhanh 131 lần/phút, đường huyết tụt còn 43 mg/dL, lactate máu tăng vọt lên mức 23,6 mmol/L và pH máu tụt xuống dưới 6,8 [7]. Người bệnh đã phải lọc máu cấp cứu trong 24 giờ tại khoa hồi sức tích cực mới vượt qua cơn nguy kịch [7].
Không chỉ các ca riêng lẻ, các nghiên cứu quan sát trên quy mô lớn cũng chỉ ra bối cảnh lâm sàng của biến chứng này. Nghiên cứu phân tích cơ sở dữ liệu bảo hiểm tại Nhật Bản công bố năm 2021 nhấn mạnh rằng việc sử dụng nhiều rượu bia là một chống chỉ định quan trọng ghi rõ trong tờ hướng dẫn sử dụng của metformin [2]. Một nghiên cứu tổng quan năm 2009 cũng chỉ ra rằng hầu hết các ca nhiễm toan lactic xảy ra ở những bệnh nhân có các yếu tố thúc đẩy khác như suy thận, nhiễm trùng huyết hoặc lạm dụng rượu [8].
Nguy cơ hạ đường huyết khó lường khi uống rượu
Một hiểm họa khác ít được chú ý nhưng rất phổ biến là nguy cơ hạ đường huyết khi uống rượu bia [3], [8]. Bản thân metformin khi sử dụng đơn trị liệu rất hiếm khi gây hạ đường huyết đáng kể do cơ chế giảm tân tạo đường mà không kích thích tế bào tụy tiết thêm insulin [8], [5]. Tuy nhiên, khi kết hợp với đồ uống có cồn, nguy cơ tụt đường huyết lại tăng vọt [3], [7].
Cồn ngăn cản gan chuyển hóa glycogen thành glucose tự do để đưa vào máu, đặc biệt là khi uống rượu lúc bụng đói [3]. Người bệnh vừa có thể bị nhiễm toan lactic, vừa đối mặt với tình trạng hạ đường huyết xuống các mức rất thấp như 43 mg/dL ghi nhận ở các ca bệnh thực tế [3], [7]. Tình trạng hạ đường huyết đặc biệt thường gặp ở người cao tuổi, người nghiện rượu hoặc người có bệnh gan thận phối hợp [8]. Nguy cơ này càng trở nên nặng nề nếu người bệnh đang dùng phác đồ kết hợp metformin với các thuốc kích thích tiết insulin như nhóm sulfonylurea hoặc meglitinide [8].
Hiểu lầm thường gặp về việc uống thuốc và dùng bia rượu
Một hiểu lầm rất phổ biến là nhiều người bệnh cho rằng chỉ những ai uống quá liều thuốc metformin mới có nguy cơ bị biến chứng. Thực tế nghiên cứu năm 2022 đã chứng minh ngay cả bệnh nhân chỉ dùng metformin liều nhỏ vẫn có thể bị nhiễm toan lactic nếu tăng tiêu thụ rượu bia [3].
Hiểu lầm thứ hai là nhiều người nghĩ rằng chức năng thận của mình hoàn toàn khỏe mạnh thì có thể thoải mái uống rượu. Mặc dù suy giảm chức năng thận là yếu tố nguy cơ hàng đầu của việc tích lũy metformin [1], [3], các báo cáo lâm sàng đã khẳng định toan lactic do cồn vẫn có thể xảy ra ở người có chức năng thận nền ban đầu bình thường do rượu làm tắc nghẽn quá trình dọn dẹp lactate tại gan [1].
Hiểu lầm thứ ba là người bệnh tự ý bỏ cữ thuốc metformin vào ngày đi dự tiệc để "uống rượu cho thoải mái". Việc tự ý ngưng thuốc đột ngột làm mất kiểm soát đường huyết. Hơn nữa, metformin tích lũy trong các mô và cần thời gian dài để đào thải hoàn toàn qua thận, do đó việc bỏ một liều thuốc ngay trước bữa nhậu không thể loại bỏ nguy cơ tương tác với cồn [5].
Những đối tượng bắt buộc phải thận trọng tối đa
Các nghiên cứu khoa học nhấn mạnh metformin bị chống chỉ định nghiêm ngặt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra toan lactic [2]. Người bệnh cần tuyệt đối kiêng đồ uống có cồn nếu thuộc các nhóm đối tượng sau:
Thứ nhất là người có tiền sử lạm dụng rượu hoặc uống rượu bia quá mức thường xuyên [1], [2]. Đây là nhóm đối tượng có nguy cơ cao nhất bị toan lactic và hạ đường huyết đột ngột [2], [8].
Thứ hai là bệnh nhân suy giảm chức năng thận từ mức độ nặng hoặc có bệnh lý thận mạn tính [1], [2], [5]. Do 90% metformin bài tiết không đổi qua thận, chức năng thận suy giảm sẽ trực tiếp gây tích lũy thuốc trong máu [3], [5].
Thứ ba là người có tiền sử từng bị nhiễm toan lactic, người suy giảm chức năng gan nặng, hoặc mắc các bệnh lý suy tim, suy hô hấp nặng gây thiếu oxy mô toàn thân [2], [5].
Thứ tư là bệnh nhân đang trong tình trạng mất nước nghiêm trọng do nôn mửa, tiêu chảy, sốt cao hoặc ăn uống kém [2], [7]. Mất nước làm sụt giảm thể tích tuần hoàn và khởi phát suy thận cấp tính, biến việc uống rượu thành ngòi nổ gây toan lactic nghiêm trọng [2], [7]. Người cao tuổi cũng là đối tượng cần hết sức cẩn trọng do nhạy cảm hơn với các rối loạn chuyển hóa [8], [5].
Lời khuyên và hướng dẫn áp dụng an toàn trong đời sống
Để bảo đảm an toàn tính mạng trong quá trình điều trị đái tháo đường bằng metformin, người bệnh cần tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc sinh hoạt sau:
Tuyệt đối không uống rượu bia quá mức, không tham gia các cuộc nhậu say xỉn thâu đêm [1], [7]. Việc lạm dụng cồn với lượng lớn là nguyên nhân trực tiếp kích hoạt toan lactic [1], [2].
Nếu trong hoàn cảnh bắt buộc phải giao tiếp, người bệnh chỉ nên nhấp một lượng rất nhỏ và tuyệt đối không bao giờ uống rượu bia khi bụng rỗng. Luôn ăn kèm các món chứa carbohydrate để phòng ngừa hạ đường huyết do cồn gây ức chế tân tạo đường [3], [8].
Cần uống đủ nước lọc trong ngày để duy trì thể tích tuần hoàn ổn định và hỗ trợ thận bài tiết thuốc bình thường [3], [2]. Nếu xuất hiện các triệu chứng mất nước như nôn mửa, tiêu chảy sau khi dùng thuốc hoặc sau bữa ăn, cần bù nước kịp thời và tham khảo ý kiến chuyên môn y tế [7].
Người bệnh cần ghi nhớ các dấu hiệu cảnh báo sớm của nhiễm toan lactic, bao gồm: mệt mỏi rũ rượi, thở nhanh và sâu bất thường, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng dữ dội, tụt huyết áp hoặc rối loạn ý thức [4], [7]. Khi xuất hiện các dấu hiệu này sau khi uống rượu, cần đến ngay cơ sở y tế gần nhất để cấp cứu vì đây là tình trạng nguy kịch có tỷ lệ tử vong cao [3], [5]. Người bệnh tuyệt đối không tự ý ngưng thuốc hay thay đổi liều lượng mà luôn cần trao đổi thẳng thắn với bác sĩ điều trị về thói quen sử dụng rượu bia của mình [3], [8].
