Táo bón mạn tính kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm là nỗi ám ảnh của nhiều gia đình, đặc biệt ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi [1], [2]. Khi được kê đơn thuốc nhuận tràng chứa Polyethylene glycol (PEG) như PEG 4000 hay PEG 3350 dùng liên tục nhiều tháng, nhiều người lo lắng ruột sẽ mất phản xạ tự nhiên, lệ thuộc thuốc hoặc nhiễm độc gan thận.
Các dữ liệu nghiên cứu lâm sàng và sinh hóa xác nhận thuốc nhuận tràng thẩm thấu PEG (gồm PEG 4000 và PEG 3350) an toàn khi sử dụng dài hạn cho cả trẻ em, người lớn và người cao tuổi [3], [4], [2]. Hoạt chất này gần như không hấp thu vào máu, không gây hiện tượng lờn thuốc (giảm tác dụng theo thời gian) và duy trì hiệu quả ngay cả khi giảm dần liều dùng [5], [2], [6].
Cơ chế giữ nước thuần túy tại lòng ruột
Polyethylene glycol (còn gọi là Macrogol) là hoạt chất nhuận tràng hoạt động dựa trên đặc tính vật lý thay vì kích thích thần kinh ruột [5]. Cơ sở dược lý của PEG nằm ở mối tương quan nghịch giữa khối lượng phân tử và khả năng hấp thu qua ruột: khi khối lượng phân tử vượt quá 3000 (như PEG 3350 và PEG 4000), hoạt chất này gần như không bị hấp thu qua thành ruột [5].
Khi đi vào đường tiêu hóa, PEG không bị phân hủy bởi enzyme tiêu hóa của cơ thể và cũng không bị vi khuẩn đường ruột chuyển hóa [5]. Nhờ khả năng gắn kết phân tử nước mạnh, PEG giữ nước lại trong lòng đại tràng, làm mềm khối phân, tăng tần suất đi tiêu và rút ngắn thời gian vận chuyển phân qua đại tràng [5], [6].
Vì chỉ đi qua ống tiêu hóa, giữ nước làm mềm phân rồi đào thải ra ngoài mà không ngấm vào máu, PEG được ứng dụng từ lâu để làm sạch đại tràng trước thủ thuật, tháo phân lèn chặt (fecal impaction) và điều trị duy trì táo bón mạn tính [5], [7].
Bằng chứng an toàn sinh hóa của PEG 4000 ở trẻ em
Để kiểm chứng việc dùng PEG 4000 kéo dài có làm rối loạn các chỉ số máu hay không, một nghiên cứu công bố năm 2010 đã đánh giá chuyên sâu khía cạnh sinh hóa trên 100 trẻ em bị táo bón chức năng mạn tính [4]. Nhóm trẻ này có độ tuổi trung bình là 6,11 (cộng trừ 3,12) tuổi, sử dụng PEG 4000 kéo dài trên 6 tháng với thời gian điều trị trung bình lên tới 16,93 (cộng trừ 7,02) tháng và liều trung bình 0,72 (cộng trừ 0,21) g/kg mỗi ngày [4].
Kết quả ghi nhận không có bất kỳ trẻ nào phàn nàn về tác dụng phụ lâm sàng trong suốt thời gian theo dõi [4]. Ở lần xét nghiệm sinh hóa đầu tiên thực hiện sau trung bình 8,05 tháng dùng PEG 4000, có 10 trẻ ghi nhận chỉ số phốt phát huyết thanh cao và 1 trẻ giảm bạch cầu [4]. Xét nghiệm lần hai thực hiện trên 44 trẻ sau lần đầu 7,57 tháng cho thấy chỉ số phốt phát cao ở 4 trẻ (gồm 3 trẻ từ lần đầu và 1 trẻ mới), trong khi 6 trên 10 trẻ có phốt phát cao ban đầu đã tự trở về bình thường (1 trẻ mất dấu theo dõi), và có 1 trẻ ghi nhận tăng natri máu [4].
Ở lần xét nghiệm thứ ba trên 15 trẻ (sau lần hai 7,5 tháng) và lần thứ tư trên 2 trẻ (vài tháng sau lần ba), các chỉ số phốt phát tăng trước đó đều dần trở về mức bình thường sau khi kết thúc điều trị [4]. Phân tích dữ liệu khẳng định không có mối liên hệ nào giữa thời gian điều trị hay liều lượng PEG 4000 với tình trạng tăng phốt phát máu, qua đó kết luận PEG 4000 an toàn về mặt thông số sinh hóa khi điều trị dài hạn ở trẻ em [4].
Bên cạnh PEG 4000, một nghiên cứu quan sát tiến cứu năm 2003 trên 83 trẻ em (44 trẻ táo bón mạn tính và 39 trẻ táo bón kèm ỉa đùn) dùng PEG 3350 trên 3 tháng (trung bình 8,7 tháng, liều trung bình 0,75 g/kg/ngày) cũng cho kết quả tương đồng [3]. Không có tác dụng phụ lâm sàng nghiêm trọng nào xảy ra; các xét nghiệm điện giải đồ, áp lực thẩm thấu máu, albumin, chức năng gan và thận đều bình thường, ngoại trừ 9 bệnh nhi tăng nhẹ thoáng qua men gan alanine aminotransferase nhưng không liên quan đến liệu pháp PEG [3]. Toàn bộ trẻ đều thích dùng PEG hơn các thuốc nhuận tràng từng dùng trước đó và tỷ lệ tuân thủ điều trị hằng ngày đạt mức tốt ở 90% trẻ [3].
Dữ liệu ở trẻ dưới 3 tuổi, người lớn và người cao tuổi
Đối với nhóm trẻ nhỏ dưới 3 tuổi, một tổng quan tài liệu năm 2012 phân tích gộp 5 nghiên cứu cho thấy PEG tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần suất đi tiêu trước và sau điều trị (p < 0,001) [7]. Tiếp đó, một tổng quan hệ thống công bố năm 2020 rà soát 5 nghiên cứu (gồm 2 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và 3 nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án) trên tổng cộng 459 trẻ dưới 24 tháng tuổi bị táo bón chức năng [8]. Kết quả cho thấy liều dùng dao động từ 0,48 đến 0,65 g/kg/ngày đối với PEG 4000 và từ 0,45 đến 1,1 g/kg/ngày đối với PEG 3350 [8]. Các tác dụng phụ ghi nhận ở nhóm dưới 24 tháng tuổi chỉ mang tính thoáng qua, bao gồm tiêu chảy và đau bụng [8].
Ở người trưởng thành và người cao tuổi, một nghiên cứu nhãn mở đa trung tâm tại 50 cơ sở y tế công bố năm 2007 đã theo dõi 311 bệnh nhân táo bón mạn tính (trong đó có 117 người từ 65 tuổi trở lên) dùng liều PEG 17 g mỗi ngày trong suốt 12 tháng [2]. Có 184 người hoàn thành trọn vẹn 12 tháng nghiên cứu, tương đương tổng thời gian theo dõi 218 bệnh nhân-năm [2].
Đánh giá tại các mốc 2, 4, 6, 9 và 12 tháng cho thấy tỷ lệ điều trị thành công đạt 80-88% ở toàn bộ bệnh nhân và đạt tới 84-94% ở nhóm người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên [2]. Các mẫu máu và nước tiểu thu thập định kỳ xác nhận không có thay đổi đáng kể nào về huyết học hay sinh hóa máu, đặc biệt là chỉ số điện giải, ở cả nhóm người lớn lẫn người cao tuổi [2]. Các tác dụng phụ liên quan đến thuốc chỉ giới hạn ở đường tiêu hóa như tiêu chảy, phân lỏng, đầy hơi và buồn nôn ở mức độ nhẹ đến trung bình [2].
Hiểu lầm về "lệ thuộc thuốc" và giới hạn của bằng chứng
Nỗi sợ lớn nhất của người bệnh khi dùng thuốc nhuận tràng nhiều tháng là hiện tượng "lờn thuốc" (tachyphylaxis) — tức ruột quen thuốc, phải tăng liều liên tục mới đi tiêu được và ngưng thuốc thì táo bón nặng hơn. Tuy nhiên, nghiên cứu theo dõi 12 tháng ở người lớn và người cao tuổi khẳng định đáp ứng điều trị của PEG duy trì bền vững theo thời gian và hoàn toàn không có bằng chứng về hiện tượng lờn thuốc [2].
Hơn nữa, một tổng quan năm 1999 khảo sát các thử nghiệm dùng dung dịch PEG liều thấp (13-30 g/ngày pha trong 125-500 ml/ngày) ghi nhận một nghiên cứu dài hạn đạt tỷ lệ thuyên giảm triệu chứng táo bón ở hơn 70% bệnh nhân [6]. Đáng chú ý, hiệu quả điều trị này vẫn được duy trì suốt giai đoạn 6 tháng bất chấp việc bệnh nhân được giảm dần liều dùng hằng ngày [6]. Điều này chứng minh ruột không bị lệ thuộc vào PEG; ngược lại, khi đại tràng hồi phục nhịp sinh học, người bệnh có thể giảm liều từ từ mà không mất tác dụng [6].
Dù bằng chứng an toàn rất khả quan, giới khoa học vẫn chỉ ra một số giới hạn cần lưu ý. Ở nhóm trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 24-36 tháng tuổi, số lượng nghiên cứu còn hạn chế, thiếu các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên quy mô lớn và hiện chưa có đủ bằng chứng chuẩn hóa để thiết lập phác đồ liều lượng tối ưu cho nhóm dưới 24 tháng tuổi [8], [7]. Ngoài ra, việc sử dụng PEG ngày càng rộng rãi trong điều trị dài hạn vẫn đòi hỏi sự giám sát y tế tiếp tục để củng cố dữ liệu an toàn lâu dài [5].
Ai nên thận trọng khi sử dụng dài hạn?
Mặc dù PEG có hồ sơ an toàn cao và vượt trội về mức độ chấp nhận của người bệnh so với các thuốc nhuận tràng khác như sữa magie, lactulose hay dầu khoáng [1], [3], một số nhóm đối tượng vẫn cần thận trọng:
- Trẻ nhỏ dưới 24 tháng tuổi: Dù thuốc ít tác dụng phụ, hiện chưa có bằng chứng xác lập phác đồ liều chuẩn cho lứa tuổi này, do đó cha mẹ tuyệt đối không tự ý mua thuốc pha cho trẻ uống mà phải có chỉ định và theo dõi sát của bác sĩ nhi khoa [8], [7].
- Người xuất hiện triệu chứng tiêu hóa quá mức: PEG có thể gây tiêu chảy, phân lỏng, đau bụng, đầy hơi hoặc buồn nôn nhẹ đến trung bình [8], [2]. Nếu tiêu chảy kéo dài, người bệnh cần báo bác sĩ để chỉnh giảm liều.
- Người điều trị liên tục nhiều tháng đến hàng năm: Trong các nghiên cứu dài hạn, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhi xuất hiện biến đổi sinh hóa thoáng qua như tăng phốt phát máu, tăng natri máu, giảm bạch cầu hoặc tăng nhẹ men gan không liên quan điều trị [3], [4]. Dù các chỉ số này hầu hết tự trở về bình thường, người dùng thuốc kéo dài trên 6-12 tháng nên được bác sĩ thăm khám định kỳ.
Người có bệnh nền mạn tính hoặc đang dùng thuốc điều trị khác cần tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi bắt đầu lộ trình nhuận tràng dài ngày.
Cách áp dụng thực tế để kiểm soát táo bón bền vững
Điều trị táo bón mạn tính thành công đòi hỏi sự kiên trì sử dụng thuốc nhuận tràng trong thời gian dài theo đúng phác đồ, không tự ý ngắt quãng ngay khi vừa thấy phân mềm [1].Trong thực hành lâm sàng, liều lượng được cá nhân hóa theo độ tuổi và cân nặng: ở trẻ em, liều PEG 4000 trong các nghiên cứu dao động khoảng 0,48-0,65 g/kg/ngày (ở trẻ dưới 24 tháng) hoặc trung bình 0,72 g/kg/ngày (ở trẻ lớn hơn) [8], [4]; ở người lớn và người cao tuổi, liều dùng phổ biến là 17 g mỗi ngày hoặc 13-30 g pha trong 125-500 ml nước mỗi ngày [2], [6].
Vì cơ chế của PEG là giữ nước trong lòng ruột để làm mềm phân, người bệnh bắt buộc phải pha thuốc với lượng nước đầy đủ theo hướng dẫn và duy trì uống đủ nước trong ngày [5], [6].Khi các triệu chứng táo bón đã thuyên giảm ổn định qua nhiều tháng, người bệnh có thể trao đổi với bác sĩ để thực hiện giảm liều từ từ từng bước, giúp ruột thích nghi tự nhiên mà vẫn duy trì hiệu quả đi tiêu đều đặn [6].
Song song với việc dùng thuốc theo chỉ định, người bệnh cần duy trì chế độ ăn giàu chất xơ từ rau xanh, trái cây, uống đủ nước và tập thói quen đi tiêu đúng giờ mỗi ngày. Sự kết hợp giữa liệu pháp PEG an toàn, không gây lệ thuộc và lối sống lành mạnh sẽ giúp giải quyết bài toán táo bón mạn tính một cách êm ái, bền vững cho cả trẻ nhỏ lẫn người lớn tuổi [3], [4], [2].
