Khi nhận kết quả siêu âm hoặc xét nghiệm máu chẩn đoán gan nhiễm mỡ, phản xạ đầu tiên của rất nhiều người là cắt bỏ hoàn toàn chất béo trong khẩu phần ăn hàng ngày. Chúng ta thường nghĩ đơn giản rằng ăn mỡ sẽ tích tụ thành mỡ trong gan, do đó kiêng dầu mỡ, đồ chiên xào và thịt mỡ là giải pháp hàng đầu để cứu lấy lá gan. Thế nhưng, nhiều người dù ăn uống thanh đạm, thậm chí ăn chay trường kỳ, lượng mỡ tích tụ trong tế bào gan vẫn không hề thuyên giảm.

Thực tế từ các nghiên cứu chuyển hóa hiện đại cho thấy, thủ phạm chính kích hoạt quá trình tích mỡ nội tạng tại gan thường bắt nguồn từ lượng carbohydrate dư thừa, đặc biệt là nhóm tinh bột nhanh và đường đơn [1], [2]. Việc ưu tiên kiểm soát và cắt giảm nhóm chất bột đường chuyển hóa nhanh này mang lại hiệu quả giải phóng mỡ gan rõ rệt hơn nhiều so với việc chỉ chăm chăm cắt bỏ chất béo đơn thuần [3], [1].

Bẫy chuyển hóa: Tinh bột nhanh biến thành mỡ nội tạng gan như thế nào?

Gan nhiễm mỡ không do rượu là tình trạng chất béo tích tụ quá mức trong nhu mô gan [4]. Bệnh lý này được coi là biểu hiện tại gan của hội chứng chuyển hóa và có liên quan mật thiết đến tình trạng kháng insulin [5], [4]. Cơ chế sinh bệnh có thể hiểu ngắn gọn là sự gia tăng tổng hợp, lưu trữ mỡ và suy giảm quá trình oxy hóa, đào thải chất béo tại tế bào gan [4].

Nhiều người lầm tưởng chất béo trong gan chỉ đến từ mỡ động vật hay dầu ăn đưa vào cơ thể. Tuy nhiên, một phần lớn lượng chất béo dư thừa nội mô gan được tổng hợp trực tiếp từ carbohydrate thông qua con đường tạo mỡ mới (de novo lipogenesis) [3], [1]. Khi chúng ta nạp vào cơ thể các loại tinh bột có chỉ số đường huyết cao (tinh bột nhanh) hay đường tự do, chúng làm bùng phát hiện tượng tăng đường huyết và tăng vọt nồng độ insulin máu [6]. Hiện tượng này trực tiếp kích thích gan kích hoạt con đường tạo mỡ mới từ các cơ chất tinh bột [6].

Bên cạnh đó, việc tiêu thụ quá mức fructose từ các loại nước ngọt, đồ uống đóng chai phổ biến cũng đóng vai trò then chốt gây gan nhiễm mỡ bằng cách kích thích mạnh mẽ quá trình tổng hợp mỡ mới này [2], [6]. Ngược lại, khi khẩu phần carbohydrate được cắt giảm hợp lý, con đường tổng hợp axit béo tại gan sẽ bị ức chế, đồng thời thúc đẩy quá trình oxy hóa axit béo của ty thể diễn ra mạnh mẽ hơn, giúp giải phóng lượng mỡ ứ đọng [1].

Bằng chứng khoa học: Giảm tinh bột đối đầu giảm calo và chất béo

Từ trước đến nay, chế độ ăn ít chất béo kết hợp vận động thể chất thường là lựa chọn phổ biến nhằm cải thiện tình trạng gan nhiễm mỡ [7]. Dù vậy, các phân tích tổng quan gần đây xác nhận cả chế độ ăn hạn chế chất béo lẫn chế độ ăn hạn chế carbohydrate đều đem lại lợi ích giảm mỡ trong gan [7]. Tuy nhiên, việc siết giảm carbohydrate xuống dưới 50 g/ngày dẫn đến trạng thái sinh ceton đem lại sự cải thiện rõ rệt đối với gan nhiễm mỡ, đặc biệt khi lượng calo tổng thể hoặc đường tự do được cắt giảm sâu [7].

Một thử nghiệm lâm sàng công bố năm 2011 đã đưa ra cái nhìn cụ thể khi so sánh trực tiếp hai can thiệp này [3]. Nghiên cứu tiến hành trên 18 bệnh nhân gan nhiễm mỡ (gồm 5 nam và 13 nữ) có độ tuổi trung bình 45 ± 12 tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình 35 ± 7 kg/m² [3]. Các đối tượng được chia thành hai nhóm áp dụng trong vòng 2 tuần: một nhóm ăn hạn chế carbohydrate (< 20 g/ngày) và một nhóm ăn hạn chế năng lượng (1200 - 1500 kcal/ngày) [3]. Lượng chất béo trung tính trong gan được đo lường chính xác bằng phương pháp phổ cộng hưởng từ [3].

Kết quả cho thấy mức giảm cân nặng giữa hai nhóm là tương đương nhau (-4,6 ± 1,5 kg ở nhóm giảm tinh bột so với -4,0 ± 1,5 kg ở nhóm giảm calo) [3]. Dù cả hai nhóm đều ghi nhận sự suy giảm mỡ gan nhờ việc giảm trung bình 4,3% thể trọng, nhóm hạn chế carbohydrate ghi nhận mức giảm nồng độ triglyceride trong tế bào gan vượt trội lên đến 55 ± 14%, trong khi nhóm hạn chế calo chỉ giảm được 28 ± 23% [3]. Sự thuyên giảm mỡ gan này có mối liên hệ mật thiết với lượng carbohydrate nạp vào, nồng độ thể ceton huyết tương sau điều trị và tỷ số trao đổi hô hấp, phản ánh sự gia tăng oxy hóa chất béo tại gan và toàn cơ thể [3]. Đồng thời, enzym men gan aspartate aminotransferase cũng giảm đáng kể cùng với mức giảm thể trọng [3].

Đến năm 2019, một nghiên cứu chuyên sâu khác sử dụng phương pháp đa omics trên các đối tượng béo phì bị gan nhiễm mỡ đã giải mã tốc độ cải thiện thần kỳ của việc siết tinh bột [1]. Thử nghiệm ngắn hạn với chế độ ăn giữ nguyên mức calo (isocaloric) nhưng hạn chế carbohydrate và tăng tỷ lệ đạm đã dẫn đến sự sụt giảm nhanh chóng và rõ rệt mỡ trong gan cùng các yếu tố nguy cơ tim mạch [1]. Đáng chú ý, can thiệp này làm giảm rõ rệt quá trình tạo mỡ mới tại gan, làm tăng vọt nồng độ beta-hydroxybutyrate huyết thanh (phản ánh quá trình beta-oxy hóa của ty thể tăng mạnh) và gia tăng lượng vi khuẩn sinh folate trong đường ruột [1]. Phân tích biểu hiện gen trên mô sinh thiết gan xác nhận chế độ ăn này đã ức chế con đường tổng hợp axit béo, đồng thời kích hoạt mạnh các con đường oxy hóa axit béo [1].

Giảm tinh bột mức độ vừa phải: Hướng đi bền vững cho người châu Á

Mặc dù chế độ ăn hạn chế tinh bột nghiêm ngặt mang lại kết quả nhanh, việc áp dụng lâu dài trong đời sống thực tế thường gặp nhiều rào cản. Năm 2023, một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đã đánh giá tính khả thi và hiệu quả của chế độ ăn hạn chế carbohydrate ở mức độ vừa phải (150 - 200 g/ngày) mà không cần siết calo hay hạn chế chất béo trên 300 bệnh nhân người lớn Nhật Bản bị gan nhiễm mỡ kèm tăng men gan alanine aminotransferase (ALT) [8].

Nghiên cứu mang lại kết quả rất ấn tượng về tính khả thi: tỷ lệ bỏ cuộc chỉ dừng lại ở mức 3% sau 6 tháng và 8% sau 12 tháng [8]. Tỷ lệ người bệnh duy trì lượng carbohydrate tiêu thụ ≤ 200 g/ngày đạt 80% tại mốc 1 tháng, 81% ở mốc 3 tháng, 80% ở mốc 6 tháng và 73% sau 12 tháng [8]. Về mặt lâm sàng, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn (men gan ALT trở về bình thường) đạt 60% sau 6 tháng và tăng lên 65% sau 12 tháng; tỷ lệ đáp ứng một phần (giảm ≥ 30% nồng độ ALT) lần lượt là 31% và 25% [8].

Ngoài việc giúp khoảng 50% người tham gia giảm từ 7% cân nặng trở lên, can thiệp vừa phải này còn ghi nhận sự sụt giảm đáng kể tỷ lệ mỡ cơ thể, diện tích mỡ nội tạng, tăng tỷ lệ suy giảm hấp thụ qua chụp cắt lớp gan/lách, đồng thời cải thiện hàng loạt chỉ số chuyển hóa gồm mỡ máu, axit uric, chỉ số kháng insulin HOMA-IR, HbA1c, protein phản ứng C và độ cứng của gan thông qua đo vận tốc sóng biến dạng [8]. Điều này chứng minh không nhất thiết phải kiêng khem khắc nghiệt, chỉ cần kiểm soát tinh bột ở mức độ vừa phải và duy trì bền bỉ đã đủ đảo ngược tiến trình bệnh.

Cũng liên quan đến người gốc Á, một báo cáo ca bệnh vào năm 2021 ở một bệnh nhân Nam Á 25 tuổi bị gan nhiễm mỡ xác nhận qua sinh thiết gan cho thấy, sau 4 tháng áp dụng chế độ ăn ít tinh bột, người bệnh đã đạt được sự cải thiện rõ rệt về các thông số lâm sàng và xét nghiệm [4]. Tinh bột thấp giúp hạn chế tích tụ mỡ, giảm phản ứng viêm và ức chế quá trình tổng hợp mỡ mới trong gan [4].

Lợi ích chuyển hóa và những giới hạn của bằng chứng hiện có

Việc ưu tiên giảm tinh bột mang lại lợi thế chuyển hóa rất lớn, thể hiện ở khả năng "khóa van" dòng nguyên liệu dư thừa đổ vào gan để tạo mỡ mới, giảm nhanh men gan và cải thiện độ nhạy của hormone insulin [3], [8], [1]. Thay vì để gan chìm trong lượng đường dư thừa và bắt buộc phải biến chúng thành mỡ nội tạng, việc giảm carb nhanh chóng kích thích cơ thể bước vào trạng thái oxy hóa và đốt cháy mỡ dự trữ [3], [1].

Tuy nhiên, người bệnh cần nhìn nhận khách quan về giới hạn của các dữ liệu khoa học. Hiện tại, những thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả giảm mỡ gan vượt bậc của việc cắt giảm tinh bột ngặt nghèo (< 20 g/ngày) mới chỉ thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ (như 18 người) và trong khoảng thời gian rất ngắn (2 tuần) [3]. Dù một nghiên cứu can thiệp ở mức vừa phải (150 - 200 g/ngày) theo dõi được 300 bệnh nhân trong 12 tháng với độ tuân thủ cao [8], các cơ quan chuyên môn vẫn nhấn mạnh rằng cho đến nay chưa có một chế độ ăn đơn lẻ vạn năng nào được chỉ định tuyệt đối cho tất cả bệnh nhân gan nhiễm mỡ, và các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn vẫn đang được tiếp tục thực hiện [6].

Hiểu lầm thường gặp: "Cứ giảm mỡ là khỏi gan nhiễm mỡ"

Sai lầm phổ biến nhất trong cộng đồng là cho rằng cứ gan nhiễm mỡ thì chỉ cần kiêng ăn dầu mỡ, trong khi vẫn vô tư tiêu thụ lượng lớn cơm trắng, xôi nếp, chè ngọt, bánh mì đặc ruột hay nước ngọt có ga. Thực tế, tổng hợp mỡ mới từ tinh bột và đường tự do là một trong những nguồn căn chính sinh ra triglyceride trong gan [3], [2]. Việc loại bỏ sạch chất béo nhưng nạp dư carbohydrate có chỉ số đường huyết cao vẫn khiến gan tiếp tục tích mỡ và tình trạng kháng insulin ngày một trầm trọng hơn [6].

Hiểu lầm thứ hai là quan niệm phải nhịn ăn tinh bột hoàn toàn đến mức kiệt quệ. Nghiên cứu thực nghiệm chứng minh rằng chỉ cần giới hạn tinh bột ở ngưỡng vừa phải (150 - 200 g/ngày) mà không cần phải siết chặt calo hay chất béo cũng đã giúp 65% người bệnh đưa men gan về mức bình thường sau một năm [8]. Việc loại bỏ hoàn toàn tinh bột quá đột ngột có thể gây khó duy trì lâu dài, giảm độ tuân thủ của người bệnh [8].

Bên cạnh đó, hiện nay vẫn chưa có loại thuốc đặc trị nào được chính thức cấp phép chuyên biệt để chữa khỏi hoàn toàn gan nhiễm mỡ ngoài các biện pháp can thiệp lối sống, giảm cân và điều chỉnh rối loạn chuyển hóa [5]. Các loại thuốc ức chế enzym dipeptidyl peptidase IV (vốn dùng trong điều trị tiểu đường tuýp 2) dù nhiều tiềm năng làm giảm thâm nhiễm mỡ, kháng insulin và viêm gan, nhưng vẫn chỉ đang dừng ở mức độ nghiên cứu và kỳ vọng trong tương lai [5]. Do đó, người bệnh không nên phó mặc vào việc dùng thuốc hay thực phẩm chức năng truyền miệng mà bỏ quên can thiệp dinh dưỡng cốt lõi.

Ai nên thận trọng khi áp dụng chế độ siết tinh bột?

Mặc dù việc cắt giảm tinh bột mang lại lợi thế chuyển hóa to lớn cho gan, những can thiệp hạn chế carbohydrate nghiêm ngặt (dưới 20 - 50 g/ngày tạo trạng thái ceton) [7], [3] không dành cho tất cả mọi người.

Những nhóm đối tượng sau bắt buộc phải tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa hoặc chuyên gia dinh dưỡng trước khi thay đổi chế độ ăn:

  • Bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 đang sử dụng thuốc hạ đường huyết hoặc tiêm insulin: Việc cắt giảm tinh bột nhanh đột ngột có thể gây ra những cơn hạ đường huyết cấp tính nguy hiểm.
  • Người có tiền sử bệnh tim mạch phức tạp, rối loạn lipid máu di truyền hoặc bệnh lý thận mạn tính.
  • Người cao tuổi, người có thể trạng suy nhược, phụ nữ mang thai hoặc đang trong thời kỳ cho con bú.
  • Người đã tiến triển sang giai đoạn xơ gan mất bù hoặc suy giảm chức năng gan nghiêm trọng [5], [4].

Bất kỳ sự thay đổi sâu sắc nào về chế độ ăn uống khi đang mang sẵn bệnh lý nền đều cần có sự giám sát y tế chặt chẽ nhằm tránh những xáo trộn chuyển hóa bất lợi.

Cách áp dụng dinh dưỡng thực tế để đẩy lùi mỡ gan

Để áp dụng các kết quả nghiên cứu vào mâm cơm hàng ngày một cách khoa học, an toàn và dễ thực hiện lâu dài, bạn có thể triển khai từng bước điều chỉnh sau:

  • Cắt giảm triệt để đường tự do và tinh bột nhanh: Bước đầu tiên và quan trọng nhất là loại bỏ hoàn toàn các loại nước ngọt, đồ uống giải khát chứa nhiều fructose, trà sữa, bánh ngọt và kẹo [2], [6]. Hạn chế tối đa các loại thực phẩm có chỉ số đường huyết cao như cơm trắng ép dẻo, bánh mì trắng, bột tinh chế [6]. Giới hạn lượng đường đơn giản đưa vào không vượt quá 10% tổng năng lượng mỗi ngày [2].
  • Chuyển sang nguồn carbohydrate phức hợp: Theo khuyến cáo dinh dưỡng cho bệnh nhân gan nhiễm mỡ, lượng carbohydrate nên duy trì ở mức 40 - 50% tổng năng lượng khẩu phần [2], hoặc áp dụng mức cắt giảm vừa phải khoảng 150 - 200 g carbohydrate mỗi ngày [8]. Nên ưu tiên các dạng tinh bột phức hợp giàu chất xơ tự nhiên như gạo lứt, yến mạch nguyên cám, các loại đậu hạt và rau củ quả tươi [2].
  • Cân đối tỷ lệ chất béo thông minh: Lượng chất béo nên chiếm dưới 30% tổng năng lượng tiêu thụ mỗi ngày [2]. Tuy nhiên, thay vì kiêng tuyệt đối chất béo, hãy tập trung giảm các loại axit béo bão hòa (từ mỡ động vật chế biến sẵn, đồ chiên đi chiên lại) và tăng cường sử dụng các nguồn thực phẩm giàu axit béo không bão hòa đơn và đa (như dầu ô liu, cá béo giàu omega-3, các loại hạt) [2], [6].
  • Đảm bảo đủ đạm và tăng cường vận động: Nguồn protein nên chiếm từ 15 - 20% tổng năng lượng nạp vào [2]. Bổ sung các loại đạm nạc kết hợp với chế độ ăn kiểm soát carb sẽ tối ưu hóa khả năng tiêu hao mỡ [1]. Đồng thời, kết hợp tăng dần việc tập luyện thể dục thể thao hàng ngày, bởi vận động thể chất đóng vai trò then chốt giúp khôi phục độ nhạy insulin và giải phóng năng lượng [7], [5], [6].

Tóm lại, nếu phải đặt lên bàn cân, người bị gan nhiễm mỡ nên ưu tiên cắt giảm tinh bột nhanh và đường ngọt trước khi nghĩ đến việc kiêng khem chất béo một cách cực đoan. Một chế độ ăn cân bằng, giảm tải carbohydrate tinh chế, ưu tiên chất béo tốt và kết hợp tập luyện đều đặn chính là chiếc chìa khóa bền vững nhất để bảo vệ sức khỏe lá gan của bạn.