Bị gan nhiễm mỡ có cần cắt giảm trái cây ngọt giàu fructose?

Khi nhận chẩn đoán mắc gan nhiễm mỡ, phản ứng đầu tiên của nhiều người là cắt bỏ hoàn toàn các món có vị ngọt, kể cả trái cây tươi. Nỗi sợ đường fructose tích tụ thành mỡ gan khiến không ít bệnh nhân từ chối cả những loại quả giàu vitamin trong bữa ăn hàng ngày.

Thực tế, người bị gan nhiễm mỡ không cần phải kiêng tuyệt đối trái cây nguyên quả, mà thứ cần cắt giảm triệt để là đường fructose bổ sung trong nước ngọt và thực phẩm chế biến sẵn ^[1]. Một nghiên cứu năm 2018 trên bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 thậm chí ghi nhận việc ăn trái cây tự nhiên có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc gan nhiễm mỡ, hoàn toàn trái ngược với tác hại từ đồ uống có đường ^[2].

Gan nhiễm mỡ và nỗi oan của vị ngọt tự nhiên

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) là tình trạng mỡ tích tụ quá mức trong gan mà không xuất phát từ thói quen uống rượu bia, nhiễm virus hay dùng thuốc ^[3]. Thống kê dịch tễ cho thấy căn bệnh này ảnh hưởng đến khoảng 20-25%, thậm chí hơn một phần tư dân số toàn cầu ^[3], ^[4]. Gần đây, giới chuyên môn còn đề xuất gọi tên bệnh là gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MAFLD) do mối liên hệ chặt chẽ với béo phì, đái tháo đường tuýp 2 và hội chứng chuyển hóa ^[3], ^[4].

Bệnh bao gồm hai giai đoạn chính có tiên lượng rất khác nhau là gan nhiễm mỡ đơn thuần (ít để lại hậu quả nặng) và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) ^[5]. Nếu chuyển sang giai đoạn viêm gan nhiễm mỡ, người bệnh có nguy cơ tiến triển thành xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan ^[5], ^[4].

Fructose là một loại đường đơn có mặt tự nhiên trong trái cây và mật ong ^[1]. Tuy nhiên, fructose cũng là thành phần chính trong hai chất tạo ngọt công nghiệp phổ biến nhất hiện nay là đường ăn (sucrose - kết hợp giữa fructose và glucose) và siro ngô giàu fructose (HFCS) dùng trong đồ uống, thực phẩm đóng gói ^[3], ^[1]. Chính sự bùng nổ của nguồn đường công nghiệp này trong vài thập kỷ qua mới là thủ phạm chính làm gia tăng tỷ lệ gan nhiễm mỡ và kém hấp thu fructose ^[6].

Đường fructose biến thành mỡ trong gan như thế nào?

Gan là cơ quan chính chịu trách nhiệm xử lý đường fructose khi đi vào cơ thể ^[3]. Khi nạp quá nhiều, fructose vừa đóng vai trò là nguyên liệu trực tiếp, vừa là chất kích hoạt quá trình "tạo mỡ mới" (de novo lipogenesis) ngay tại tế bào gan, đồng thời làm giảm khả năng đốt cháy chất béo của cơ quan này ^[1], ^[4]. Quá trình phân giải fructose thông qua một loại enzyme tên là fructokinase C sẽ làm tiêu hao năng lượng tế bào (ATP), thúc đẩy chuyển hóa nhân tế bào và sinh ra axit uric, từ đó dẫn đến tích tụ mỡ ^[1].

Quá trình xử lý fructose thực chất bắt đầu ngay từ ruột ^[3]. Lượng fructose dư thừa cùng các chất chuyển hóa do vi khuẩn đường ruột tạo ra (như acetate, axit butyric, butyrate, propionate) làm thay đổi hệ vi sinh và phá vỡ hàng rào bảo vệ ruột ^[3]. Khi tính thấm thành ruột tăng lên (hội chứng ruột rò rỉ), các nội độc tố vi khuẩn và nguyên liệu tạo mỡ sẽ tràn về gan nhiều hơn, kích hoạt các tín hiệu gây viêm và làm nặng thêm tình trạng xơ hóa gan ^[3], ^[1], ^[7].

Bên cạnh đó, fructose còn làm thay đổi hoạt động chuyển hóa của các tế bào gan và tế bào miễn dịch (như đại thực bào), gây ra căng thẳng oxy hóa và phản ứng viêm tại gan ^[3], ^[4]. Sự rối loạn này còn làm sai lệch tín hiệu giao tiếp giữa gan với ruột, cơ bắp và mô mỡ, khiến bệnh lý tiến triển phức tạp hơn ^[4].

Nghiên cứu khoa học nói gì về đường từ trái cây và đường công nghiệp?

Để làm rõ sự khác biệt giữa fructose từ trái cây và từ đồ uống có đường, một nghiên cứu công bố năm 2018 đã khảo sát thói quen ăn uống trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 mới khởi phát và nhóm người không mắc đái tháo đường ^[2]. Các nhà khoa học đánh giá mối liên hệ giữa lượng fructose tiêu thụ từ các nguồn khác nhau với chỉ số gan nhiễm mỡ (FLI) và độ nhạy insulin tại gan (với dữ liệu phân tích chuyên sâu trên 105 người) ^[2].

Kết quả cho thấy ở người bệnh đái tháo đường tuýp 2, khi giữ nguyên tổng năng lượng nạp vào, cứ tăng gấp đôi lượng đường (gồm đường sucrose và fructose tự do) ăn vào từ trái cây thì tỷ lệ có nguy cơ mắc gan nhiễm mỡ lại giảm đi 13% ^[2]. Ngay cả khi xét riêng lượng fructose tự do từ trái cây và đã điều chỉnh theo mức độ vận động thể lực, tỷ lệ mắc gan nhiễm mỡ vẫn có xu hướng giảm 11% ^[2]. Ngược lại, nếu lượng đường này đến từ đồ uống có đường (SSB), mỗi lần tăng gấp đôi lượng tiêu thụ sẽ làm tăng tỷ lệ mắc gan nhiễm mỡ lên 16-17% ở bệnh nhân đái tháo đường ^[2]. Nghiên cứu cũng ghi nhận fructose từ trái cây hay nước ép trái cây không làm tăng tình trạng kháng insulin tại gan, trong khi đường từ nước ngọt có liên quan đến việc tăng kháng insulin ngoại vi ^[2].

Tác hại của đường bổ sung kết hợp với chất béo được chứng minh rõ hơn qua một thí nghiệm năm 2014 trên chuột kéo dài 15 tuần ^[5]. Chuột bình thường và chuột đã bị loại bỏ gen sản xuất enzyme fructokinase được chia ăn 3 chế độ: ít béo (11% chất béo), nhiều béo (36% chất béo), hoặc kết hợp nhiều béo (36%) và nhiều đường sucrose (30%) ^[5]. Sau 15 tuần, chế độ chỉ nhiều béo gây béo phì và gan nhiễm mỡ nhẹ nhưng không gây viêm gan ^[5]. Tuy nhiên, nhóm chuột bình thường ăn kết hợp nhiều béo và nhiều đường bị gan nhiễm mỡ nặng kèm theo viêm gan và xơ hóa, biểu hiện qua sự gia tăng các chất chỉ điểm viêm (CD68, TNF-alpha, MCP-1) và tạo xơ (collagen I, TIMP1) ^[5]. Đáng chú ý, những con chuột bị loại bỏ enzyme chuyển hóa fructose (fructokinase) hoàn toàn được bảo vệ khỏi tình trạng viêm và xơ hóa này, chứng tỏ fructose từ đường ăn đóng vai trò quyết định gây tổn thương gan ^[5].

Một nghiên cứu khác năm 2018 trên chuột cống mắc viêm gan nhiễm mỡ (do chế độ ăn thiếu choline) cũng cho thấy việc pha thêm fructose vào nước uống làm trầm trọng thêm tình trạng xơ gan và tăng số lượng các tổn thương tiền ung thư gan ^[7]. Nguyên nhân là do nước đường fructose làm mất đi các protein kết nối chặt ở thành ruột, làm tăng tính thấm ruột và kích hoạt các gen gây viêm tại gan ^[7].

Tương tự, một thử nghiệm năm 2018 kéo dài 12 tuần trên chuột cái bị cắt buồng trứng (mô phỏng tình trạng thiếu hụt nội tiết tố estrogen ở phụ nữ mãn kinh) ăn chế độ nhiều chất béo đã làm rõ thêm tác hại của việc nạp nhiều fructose ^[8]. Kết quả cho thấy việc tiêu thụ nhiều fructose làm tăng đáng kể trọng lượng gan và men gan ALT ^[8]. Khi sự thiếu hụt nội tiết tố kết hợp với chế độ ăn nhiều fructose, tế bào gan bị phình đại, thoái hóa, thu hút tế bào viêm (đại thực bào) và đẩy nhanh quá trình xơ hóa nặng nề hơn ^[8]. Tình trạng tổn thương này chỉ giảm bớt khi chuột được bổ sung lại hormone 17beta-estradiol ^[8].

Vì sao bằng chứng hiện tại cần được nhìn nhận đúng?

Một bài tổng quan năm 2014 đã sàng lọc 735 bài báo khoa học và chọn ra 78 nghiên cứu đạt tiêu chuẩn để đánh giá tác động của fructose lên gan và ruột ^[6]. Kết luận chung chỉ ra rằng mối liên hệ với bệnh gan nhiễm mỡ chủ yếu xuất phát từ việc tiêu thụ quá mức thực phẩm chế biến sẵn và đồ uống có pha thêm đường fructose công nghiệp ^[6].

Các nghiên cứu lâm sàng bước đầu cũng gợi ý rằng việc cắt giảm đồ uống có đường và giảm tổng lượng fructose từ đường bổ sung mang lại lợi ích rõ rệt trong việc giảm tích tụ mỡ tại gan ^[1]. Tuy nhiên, phần lớn bằng chứng đi sâu vào cơ chế gây viêm, xơ hóa hay tiền ung thư hiện nay vẫn được thực hiện trên mô hình động vật (chuột) với liều lượng đường rất cao ^[5], ^[8], ^[7]. Các nhà khoa học nhận định vẫn cần thêm những thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn và dài hạn hơn trên người để khẳng định chắc chắn liệu việc giảm đường hoặc dùng thuốc ức chế hấp thu fructose, hạ axit uric có ngăn chặn được biến chứng xơ gan trong thực tế hay không ^[3], ^[1].

Hiểu lầm thường gặp về trái cây và gan nhiễm mỡ

Hiểu lầm lớn nhất của người bệnh là đánh đồng mọi nguồn đường fructose đều độc hại như nhau. Từ thời cổ đại, con người đã biết nhồi nhét quả sung khô và rượu pha mật ong để vỗ béo gan ngỗng và gan lợn nái ^[1]. Tuy nhiên, đó là hình thức ép ăn quá mức năng lượng, khác hoàn toàn với việc ăn một lượng trái cây tươi vừa phải trong chế độ ăn cân bằng hàng ngày.

Như nghiên cứu năm 2018 trên người đã chỉ ra, lượng fructose tiêu thụ theo thói quen từ trái cây nguyên quả không hề làm tăng nguy cơ gan nhiễm mỡ mà còn có xu hướng bảo vệ gan ở bệnh nhân đái tháo đường ^[2]. Trái cây tươi cung cấp chất xơ, nước và các vi chất giúp làm chậm quá trình hấp thu đường ở ruột, ngăn chặn tình trạng đường fructose ồ ạt đổ về gan cùng một lúc như khi uống nước ngọt ^[3], ^[2].

Ai nên đặc biệt thận trọng với lượng đường tiêu thụ?

Nhóm đầu tiên cần kiểm soát chặt chẽ lượng đường nạp vào là những người đã có sẵn bệnh nền chuyển hóa như béo phì, kháng insulin, đái tháo đường tuýp 2 hoặc đang có chế độ ăn nhiều dầu mỡ ^[5], ^[1], ^[2]. Sự cộng hưởng giữa chất béo bão hòa và đường tinh luyện sẽ thúc đẩy gan nhiễm mỡ đơn thuần nhanh chóng chuyển sang giai đoạn viêm và xơ hóa ^[5].

Phụ nữ sau mãn kinh cũng là đối tượng cần lưu ý đặc biệt. Nghiên cứu dịch tễ và thực nghiệm cho thấy sự suy giảm hormone estrogen ở giai đoạn mãn kinh làm tăng tỷ lệ mắc gan nhiễm mỡ, và nếu duy trì thói quen ăn nhiều đường fructose, mức độ phá hủy tế bào gan và xơ hóa sẽ diễn ra mạnh mẽ hơn ^[8]. Ngoài ra, những người có hội chứng kém hấp thu fructose hoặc rối loạn tiêu hóa cũng cần hạn chế thực phẩm giàu đường đơn để tránh làm tổn thương thêm hàng rào bảo vệ ruột ^[6], ^[7]. Người có bệnh nền hoặc đang dùng thuốc điều trị cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi thay đổi lớn trong chế độ dinh dưỡng.

Cách ăn trái cây và kiểm soát đường an toàn cho lá gan

Để bảo vệ gan mà không mất đi nguồn dinh dưỡng từ tự nhiên, người bệnh nên ưu tiên ăn trái cây nguyên quả thay vì uống nước ép hay sinh tố thêm đường ^[2]. Khi ăn nguyên múi, việc nhai kỹ cùng lượng chất xơ tự nhiên giúp kiểm soát tốc độ đường đi vào máu và giảm gánh nặng chuyển hóa cho gan.

Ngược lại, cần loại bỏ tối đa các loại đồ uống có đường (nước ngọt đóng chai, trà sữa, nước tăng lực) và thực phẩm chế biến sẵn có chứa đường ăn (sucrose) hoặc siro ngô giàu fructose (HFCS) trên nhãn thành phần ^[3], ^[1], ^[6]. Đồng thời, cần hạn chế các món ăn vừa nhiều dầu mỡ vừa tẩm ướp nhiều đường, bởi sự kết hợp này gây hại cho gan gấp nhiều lần so với việc chỉ ăn chất béo đơn thuần ^[5].

Cuối cùng, việc duy trì vận động thể lực đều đặn đóng vai trò rất quan trọng. Dữ liệu nghiên cứu trên người cho thấy hoạt động thể chất giúp làm giảm bớt tác động tiêu cực của đường lên tình trạng kháng insulin tại gan ^[2].

Người mắc gan nhiễm mỡ hoàn toàn có thể thưởng thức trái cây tươi với lượng vừa phải trong khẩu phần ăn hàng ngày mà không lo bệnh nặng thêm ^[2]. Chìa khóa để giảm mỡ gan nằm ở việc cắt bỏ đường công nghiệp từ nước ngọt, bánh kẹo, kết hợp giảm chất béo xấu và tăng cường vận động thể chất ^[5], ^[1], ^[2]. Nếu có kèm theo bệnh đái tháo đường hoặc rối loạn nội tiết, người bệnh nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ để có thực đơn cá nhân hóa phù hợp nhất.