Nhiều người cao tuổi có thói quen sử dụng viên uống chiết xuất bạch quả (Ginkgo biloba) để cải thiện tuần hoàn máu não, tăng cường trí nhớ, đồng thời vẫn duy trì thuốc chống đông máu theo đơn điều trị bệnh tim mạch. Sự kết hợp tưởng chừng vô hại này thực chất tiềm ẩn rủi ro sức khỏe rất lớn khi các hoạt chất tự nhiên có thể tương tác bất lợi với thuốc điều trị. Việc tự ý uống chung Ginkgo biloba với các thuốc chống đông hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu làm gia tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết và chảy máu tự phát nguy hiểm [1], [2].
Băn khoăn phổ biến khi kết hợp thảo dược dưỡng não với thuốc tim mạch
Tại Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới, chiết xuất lá bạch quả là một trong những sản phẩm bổ trợ phổ biến nhất, thường được quảng bá với tác dụng tăng cường tuần hoàn vi mạch, hỗ trợ chức năng nhận thức và giảm đau đầu, chóng mặt [3]. Khi bước vào độ tuổi trung niên và cao niên, nhiều người cùng lúc đối mặt với chứng suy giảm trí nhớ lẫn các bệnh lý tim mạch mãn tính như rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc sau phẫu thuật thay van tim. Nhóm bệnh nhân này bắt buộc phải sử dụng các thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu trong thời gian dài để phòng ngừa tai biến tắc mạch [1], [3].
Nhiều người bệnh vẫn giữ tâm lý xem thảo dược tự nhiên là lành tính và có thể dùng chung tùy ý với thuốc tân dược. Trên thực tế, một khảo sát được công bố cho thấy có khoảng 18% người trưởng thành tại Mỹ sử dụng đồng thời thuốc kê đơn cùng với các sản phẩm thảo dược hoặc vitamin, ước tính khiến 15 triệu người đối mặt với nguy cơ tương tác thuốc bất lợi [4]. Do thảo dược chứa ma trận hoạt chất phức tạp, việc kết hợp không có chỉ dẫn y khoa rất dễ dẫn đến những biến cố khó lường, đặc biệt là với các thuốc có khoảng điều trị hẹp như thuốc chống đông [2].
Cơ chế tác động dược lực học: Vì sao nguy cơ chảy máu gia tăng?
Để hiểu vì sao việc dùng chung lại nguy hiểm, cần nhìn vào cách thức vận hành của quá trình đông máu và cơ chế tác động của chiết xuất bạch quả. Bình thường, khi mạch máu bị tổn thương, các tiểu cầu sẽ kết tập lại với nhau tạo thành nút chặn tiểu cầu, đồng thời dòng thác đông máu được kích hoạt để hình thành sợi huyết fibrin, giúp cầm máu. Các thuốc chống đông như warfarin hoạt động bằng cách ngăn chặn quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, kéo dài thời gian tạo cục máu đông [2].
Trong khi đó, các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và trên động vật đã chỉ ra rằng các thành phần trong Ginkgo biloba có tác dụng ức chế sự kết tập tiểu cầu [3]. Cụ thể, các terpene và ginkgolide trong bạch quả có thể hoạt động như chất đối kháng yếu tố kích hoạt tiểu cầu (platelet-activating factor - PAF) [5], [2]. Khi một người đang dùng thuốc chống đông lại uống thêm Ginkgo biloba, hai cơ chế chống huyết khối cùng xảy ra đồng thời: một bên ngăn cản dòng thác đông máu huyết tương, một bên cản trở tiểu cầu ngưng kết. Tương tác dược lực học cộng gộp này khiến khả năng tự cầm máu của cơ thể suy giảm nghiêm trọng, làm tăng nguy cơ chảy máu kéo dài hoặc xuất huyết tự phát mà không cần có va chạm chấn thương [3], [2].
Bên cạnh đó, các nghiên cứu tổng quan cũng chỉ ra rằng warfarin là thuốc có cửa sổ điều trị rất hẹp, hiệu quả và độ an toàn phụ thuộc nhiều vào tuổi tác, bệnh kèm và các chất đưa vào cơ thể [2]. Các nhà khoa học đã thống kê được 58 loài thực vật có khả năng làm thay đổi quá trình cầm máu và tác dụng chống đông của warfarin, trong đó bạch quả nằm trong nhóm thảo dược có tiềm năng tương tác mạnh nhất bên cạnh tỏi, gừng, nhân sâm và cỏ St. John [2]. Các nhóm chất như coumarin, terpene hay quinone có trong thực vật có thể thúc đẩy tác dụng chống đông thông qua nhiều con đường, trực tiếp nâng cao nguy cơ xảy ra biến cố xuất huyết trên lâm sàng [2].
Bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn
Mối nguy hiểm của việc phối hợp này không chỉ dừng lại ở lý thuyết mà đã được ghi nhận trong nhiều dữ liệu y khoa thực tế. Một nghiên cứu công bố năm 2015 trên hệ thống cơ sở dữ liệu lâm sàng rất lớn của Cục Quản lý Cựu chiến binh Mỹ đã phân tích dữ liệu kê đơn của những bệnh nhân điều trị bằng warfarin [1]. Kết quả phân tích thống kê cho thấy việc dùng đồng thời Ginkgo biloba cùng với warfarin làm tăng đáng kể nguy cơ gặp biến cố bất lợi về chảy máu ở người bệnh, với tỷ số nguy cơ (hazard ratio) lên tới 1,38 (khoảng tin cậy 95%: 1,20 đến 1,58; p < 0,001) [1]. Đây là một trong những công trình đầu tiên ứng dụng khai phá dữ liệu hồ sơ bệnh án lớn để khẳng định tương tác bất lợi giữa loại thảo dược này và thuốc chống đông [1].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu hồi cứu thực hiện trên các bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng trong giai đoạn từ tháng 1/2022 đến tháng 12/2023 cũng mang lại những con số rất đáng chú ý [6]. Trong số 2.647 đơn thuốc đáp ứng tiêu chí theo dõi, có 342 đơn ghi nhận tương tác thuốc liên quan đến chiết xuất Ginkgo biloba, chiếm tỷ lệ 12,94% [6]. Chiết xuất này thường xuyên tương tác với nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông và thuốc chống viêm không steroid, trong đó tỷ lệ tương tác cao nhất thuộc về Clopidogrel và Aspirin với 2,61% cho mỗi loại thuốc [6].
Nghiên cứu tại Hải Phòng cũng tiến hành phân tích trên 747 bệnh nhân có rối loạn chảy máu và ghi nhận 31 người (chiếm 4,15%) có biểu hiện triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng [6]. Phân tích tương quan khẳng định chảy máu lâm sàng có mối liên hệ mật thiết với kết quả xét nghiệm đông máu bất thường (OR = 1,75; p < 0,001) [6]. Đáng chú ý, các tương tác thuốc của chiết xuất Ginkgo biloba tương quan có ý nghĩa thống kê với cả nguy cơ chảy máu (OR = 1,08; p < 0,001) lẫn tình trạng xét nghiệm đông máu bất thường (OR = 1,49; p < 0,001) [6]. Dù tương tác giữa Ginkgo và các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOAC) hay acenocoumarol trong phân tích này chưa đạt mức ý nghĩa thống kê, các tác giả nhấn mạnh việc phối hợp bạch quả với các thuốc ảnh hưởng đến đông máu luôn đòi hỏi sự giám sát chặt chẽ [6].
Báo cáo ca bệnh về chảy máu tự phát và biến chứng phẫu thuật
Bên cạnh các phân tích dịch tễ quy mô lớn, y văn thế giới đã ghi nhận nhiều báo cáo ca bệnh riêng lẻ về các biến chứng chảy máu nghiêm trọng ở những người dùng chiết xuất bạch quả [4]. Điểm đáng lo ngại là các biến cố chảy máu này có thể xuất hiện cả ở những người chỉ dùng Ginkgo đơn độc lẫn những người phối hợp cùng thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu [4]. Hiện tượng chảy máu tự phát không rõ nguyên nhân, khó cầm hoặc kéo dài đã được cảnh báo trong nhiều tài liệu y khoa quốc tế [3].
Một báo cáo ca bệnh đáng chú ý đã ghi nhận trường hợp bệnh nhân dùng đồng thời Ginkgo biloba với thuốc gây tê cục bộ bupivacaine và sau đó bị biến cố xuất huyết sau nhãn cầu vô cùng nguy hiểm [3]. Trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, nguy cơ chảy máu chu phẫu gia tăng cũng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối có sử dụng đồng thời chiết xuất bạch quả và các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) [3]. Bản thân nhóm thuốc SSRI vốn đã có liên quan đến nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và xuất huyết nội sọ, do đó việc kết hợp thêm Ginkgo biloba tạo nên sự cộng hưởng bất lợi, đòi hỏi người bệnh phải hết sức cảnh giác [3].
Những góc nhìn khoa học trái chiều và giới hạn bằng chứng
Mặc dù có nhiều cảnh báo, bức tranh nghiên cứu về tương tác giữa Ginkgo biloba và thuốc chống đông vẫn tồn tại những kết quả trái chiều cần được nhìn nhận khách quan. Một bài tổng quan y khoa năm 2008 khi rà soát lại các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng cho thấy các chế phẩm chiết xuất chuẩn hóa EGb 761 của Ginkgo biloba không làm thay đổi đáng kể chức năng cầm máu cũng như không gây ảnh hưởng tiêu cực đến tính an toàn khi dùng chung với aspirin hay warfarin [7]. Tổng quan này nhận định các báo cáo ca bệnh về biến cố chảy máu thường có chất lượng bằng chứng chưa cao, và EGb 761 hầu như không liên quan trực tiếp đến các ca bệnh đó [7]. Các nhà nghiên cứu cho rằng không thể loại trừ hoàn toàn nguy cơ xuất huyết do cơ địa đặc ứng của từng cá nhân, nhưng bằng chứng thử nghiệm có đối chứng ủng hộ quan điểm Ginkgo làm tăng tác dụng của thuốc chống đông thời điểm đó vẫn còn hạn chế [7].
Tương tự, một phân tích phụ năm 2021 từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược ở bệnh nhân sa sút trí tuệ Alzheimer cho thấy chiết xuất EGb 761 không làm ảnh hưởng đến thời gian đông máu và thời gian chảy máu [8]. Một nghiên cứu khác khi phân tích hồ sơ bệnh án điện tử của hơn 42.000 bệnh nhân dùng warfarin tại Mỹ cũng không tìm thấy bằng chứng cho thấy việc dùng thực phẩm bổ sung Ginkgo dẫn đến các biến cố chảy máu [8]. Khi theo dõi tỷ lệ chảy máu thuần túy không xét thời gian chịu nguy cơ, tỷ lệ gặp biến cố ở nhóm dùng warfarin kết hợp Ginkgo là 3,4%, thấp hơn mức 5,4% ở nhóm chỉ dùng warfarin đơn thuần [8]. Đồng thời, các bệnh nhân dùng warfarin trong nghiên cứu này không cần phải giảm liều khi uống chung EGb 761, cho thấy chiết xuất chuẩn hóa này không làm tăng hiệu lực chống đông của thuốc [8].
Thú vị hơn, một nghiên cứu thực nghiệm trên động vật năm 2012 lại ghi nhận một cơ chế dược động học đối nghịch [5]. Khi cho chuột uống chiết xuất Ginkgo biloba (GBE) với liều lên tới 1000 mg/kg hoặc ginkgolide B lên tới 140 mg/kg trong 5 ngày, các thông số đông máu tự nhiên của chuột không bị thay đổi [5]. Tuy nhiên, khi kết hợp với warfarin, GBE lại làm giảm tác dụng chống đông của thuốc này [5]. Nguyên nhân được xác định là do hoạt chất bilobalide trong chiết xuất bạch quả đã kích thích cảm ứng mạnh các enzym cytochrom P450 ở gan, bao gồm cả enzym hydroxyl hóa chuyển hóa (S)-warfarin, từ đó đẩy nhanh tốc độ đào thải thuốc ra khỏi cơ thể [5].
Sự khác biệt giữa các nghiên cứu bắt nguồn từ nguồn gốc chế phẩm (chiết xuất chuẩn hóa EGb 761 so với các loại bột lá thô không rõ hàm lượng), liều lượng sử dụng, cũng như sự khác nhau giữa chuyển hóa động vật và cơ thể người. Dù một số nghiên cứu không ghi nhận tương tác bất lợi, nguy cơ xuất huyết trên thực tế lâm sàng ở người bệnh dùng đồng thời vẫn là một mối đe dọa có thật đã được chứng minh qua dữ liệu dân số lớn [1], [6].
Những ai cần tuyệt đối thận trọng với Ginkgo biloba?
Từ các bằng chứng khoa học hiện có, việc sử dụng các sản phẩm chứa chiết xuất lá bạch quả cần được giám sát nghiêm ngặt ở một số nhóm đối tượng có nguy cơ cao. Nhóm đầu tiên và quan trọng nhất là những bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc chống đông máu như warfarin, acenocoumarol hoặc các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới [1], [6], [2]. Nhóm đối tượng này có hệ thống đông máu đã bị ức chế có chủ đích, bất kỳ tác động cộng gộp nào từ thảo dược cũng có thể đẩy mức độ chống đông vượt qua ngưỡng an toàn, gây chảy máu ồ ạt [1], [2].
Nhóm đối tượng thứ hai là những người đang sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin, clopidogrel, ticlopidine hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) như celecoxib, loxoprofen [3], [6]. Nghiên cứu thực tế tại bệnh viện đã chứng minh sự phối hợp giữa bạch quả với clopidogrel, aspirin hay thuốc hạ áp nifedipine có mối liên quan rõ rệt đến bất thường đông máu và nguy cơ xuất huyết [6].
Ngoài ra, những người chuẩn bị trải qua phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật lớn như thay khớp háng, khớp gối hoặc các thủ thuật can thiệp có dùng thuốc gây tê như bupivacaine, cần đặc biệt lưu ý [3]. Người đang điều trị trầm cảm bằng thuốc nhóm SSRI cũng nằm trong danh sách cần thận trọng do nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và nội sọ tiềm tàng khi dùng chung với bạch quả [3]. Cuối cùng, những người có tiền sử bệnh lý rối loạn đông máu hoặc dễ bị bầm tím tự phát cũng không nên tự ý bổ sung loại thảo dược này [3], [6].
Khuyến cáo an toàn khi chăm sóc sức khỏe tuần hoàn
Để bảo vệ bản thân và người thân trước những rủi ro do tương tác thảo dược - thuốc tân dược, người bệnh cần tuân thủ các nguyên tắc dùng thuốc an toàn sau:
Người bệnh tuyệt đối không tự ý mua và sử dụng các sản phẩm chiết xuất Ginkgo biloba khi đang uống thuốc chống đông, thuốc tim mạch hay thuốc chống kết tập tiểu cầu [1], [3]. Khi đi khám bệnh, hãy chủ động thông báo đầy đủ với bác sĩ hoặc dược sĩ tất cả các loại thuốc bổ, thực phẩm chức năng và thảo dược đang sử dụng tại nhà [4].
Trong trường hợp được bác sĩ cho phép sử dụng, người bệnh cần được theo dõi định kỳ các chỉ số đông máu như PT, APTT và INR để kịp thời điều chỉnh liều lượng thuốc chống đông nếu xuất hiện tương tác [6], [8]. Người bệnh cần ngưng dùng chiết xuất bạch quả trước khi thực hiện các cuộc phẫu thuật hoặc nhổ răng theo đúng thời gian hướng dẫn của nhân viên y tế để hạn chế tối đa nguy cơ chảy máu chu phẫu [3].
Đồng thời, cần chủ động theo dõi cơ thể để phát hiện sớm các dấu hiệu cảnh báo xuất huyết như: chảy máu chân răng kéo dài, chảy máu cam thường xuyên, các vết bầm tím lớn xuất hiện tự phát dưới da, phân có màu đen hoặc có lẫn máu, nước tiểu màu đỏ hoặc xuất hiện các cơn đau đầu dữ dội đột ngột [3], [6]. Khi gặp bất kỳ dấu hiệu bất thường nào kể trên, cần dừng ngay sản phẩm thảo dược và đến cơ sở y tế gần nhất để kiểm tra.
Chiết xuất bạch quả mang lại một số lợi ích nhất định cho chức năng tuần hoàn và trí nhớ ở người bình thường [3]. Tuy nhiên, khi kết hợp cùng thuốc chống đông máu, sự tương tác bất lợi có thể biến một sản phẩm bồi bổ thành mối nguy hại khôn lường gây xuất huyết tự phát [1], [2]. Người bệnh cần giữ cái nhìn khoa học, luôn tham vấn ý kiến chuyên môn của bác sĩ để đảm bảo an toàn tối đa cho tính mạng của bản thân.
